Prof. Dr. med. Paul Götze ist Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie und Psychoanalyse. Er leitet das Therapiezentrum für Suizidgefährdete (TZS) am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Medicus: Was ist Ihrer Meinung nach im Patientengespräch bei Verdacht auf Suizidrisiko besonders wichtig?
Prof. Dr. med. Götze: Wenn irgend möglich, sollte das Gespräch zunächst einmal ungestört und ohne Zeitdruck erfolgen, denn es geht hier mehr um das Zuhören als um das Zureden. Der Patient möchte sich angenommen und nicht bewertet oder beraten fühlen. Für ihn ist es – ohne, dass es ihm bewusst ist - noch einmal der Versuch, eine Beziehung aufzubauen. Beim niedergelassenen Arzt findet also zunächst einmal ein möglichst auffangendes Gespräch statt. Der Versuch einer Diagnosestellung steht an zweiter Stelle. Erst wenn sich dadurch eine tragfähige Arzt-Patienten-Beziehung aufbaut, kann der Arzt mehr Gewicht auf das präsuizidale Syndrom, vor allem auf das Symptom der Einengung legen, denn es ist die primäre Aufgabe, den Patienten aus dieser emotionalen Einengung, als mittelbare Ursache der suizidalen Entwicklung, zu befreien.
Medicus: Ab wann gilt ein Patient als akut gefährdet?
Prof. Dr. med. Götze: Als akut gefährdet gilt nach Pöldinger ein Patient im 2. Stadium, dem Stadium der Ambivalenz zwischen lebenserhaltenden und lebensvernichtenden Trieben. Patienten in diesem Stadium verhalten sich oft auffällig ambivalent, mit Neigung zu Suizidplänen, um die unerträglich gewordenen Konflikte oder Beschwerden zu beherrschen. Sie suchen den Arzt auf, weil sie im Zweifel sind, wie es weiter gehen soll, und weil sie Hilfe suchen – vor allem im Gespräch. Dabei ist auffällig, dass sie eher selten von ihrer Suizidalität sprechen, häufiger aber von diffusen körperlichen und funktionellen Beschwerden, die der Arzt einem Krankheitsbild nicht zuordnen kann.
Alarmierende Warnsignale sind drängende Suizidgedanken kombiniert mit tiefer Hoffnungslosigkeit, intensive Gedanken oder konkrete Pläne zu Selbsttötungsmöglichkeiten oder gar Vorbereitungen dazu. Je mehr das Denken auf den Suizid eingeengt ist, desto alarmierender!
Medicus: Wie geht ein Arzt an solche Patienten heran?
Prof. Dr. med. Götze: Hier kann man sich durchaus am Fragenkatalog von Pöldinger orientieren, der immer noch nicht überholt ist. Allerdings würde ich die Reihenfolge umstellen, also mit den Fragen 9 bis 16 beginnen, um zunächst in Erfahrung zu bringen, ob es überhaupt ein Patient ist, der suizidgefährdet sein könnte. Erst dann sollten die Fragen eins bis acht direkt den Suizid ansprechen, z.B. Haben Sie schon einmal daran gedacht, nicht mehr leben zu wollen, weil gerade alles zu schlimm für Sie ist? Für die genaue Reihenfolge und Formulierung ist hier vom Arzt letztlich Fingerspitzengefühl für seinen Patienten gefragt. Wichtig ist in jedem Fall die offene Ansprache. Unsicherheiten seitens des Arztes kann der Patient auch als Ablehnung deuten - was die Suizidalität noch verstärken würde.
Medicus: Ist der niedergelassene Allgemeinarzt mit der Entscheidungsfindung „akut suizidgefährdet oder nicht“ nicht überfordert?
Prof. Dr. med. Götze: Für den Hausarzt stellen sich zunächst einmal die Fragen, ob eine seelische Notsituation vorliegt, woraus sie besteht und welche Bewältigungsmöglichkeiten der Patient hat. Oft kennt er den Patienten, seine Grunderkrankungen und sozialen Rahmenbedingungen sehr gut. Vermittelt das Gespräch den Eindruck, dass sich beim Patienten bezüglich des Symptoms der Einengung nichts oder nur wenig bewegt, dann glaube ich, muss man unter Einbeziehung möglicherweise bestehender seelischer Grunderkrankungen bei der Diagnose „akute Suizidalität“ bleiben und eine Überweisung vornehmen. Ein niedergelassener Arzt wäre hier sonst meiner Meinung nach in seiner Verantwortung überfordert.
Medicus: Was fällt therapeutisch in die Verantwortung des Hausarztes?
Prof. Dr. med. Götze: Beim Vorliegen einer latenten oder subakuten Suizidalität sollte der Arzt, wie bereits erwähnt, zu allererst versuchen, den Patienten im Gespräch aus seiner dynamischen Einengung herauszubekommen. Reicht das nicht aus, muss unter Berücksichtigung der Ausprägung und Intensität der depressiven Befindlichkeit, der psychischen Grunderkrankungen und der möglichen Zugehörigkeit zu einer der Risikogruppen zugleich eine medikamentöse Behandlung, zumindest bis zum Abklingen der latenten Suizidalität, erfolgen.
Neben einer primären Monotherapie mit initial sedierenden Antidepressiva scheint bei einer stärker ausgeprägten Angstsymptomatik auch die Gabe von Benzodiazepinen, bei erregten Patienten die zusätzliche Gabe von dämpfenden Neuroleptika zu Beginn sinnvoll. Bei wahnhaft suizidalen Patienten sind höher potente Neuroleptika erforderlich, was aber schon wieder eher in die Hände eines Facharztes gehört. Wichtig ist es in jedem Fall, den Patienten bis zum Abklingen der latenten Suizidalität sehr engmaschig zu kontrollieren, zum Beispiel indem man sagt: Ich würde Sie Morgen gern wiedersehen; wenn Sie vorher merken, Sie kommen nicht zurecht, dann rufen Sie mich bitte an.
Bei akuter Suizidalität sollte noch in der Praxis ein sedierendes Neuroleptikum gegeben werden, um dann die Überweisung, möglichst in eine psychiatrische Klinik oder Ambulanz, vorzunehmen.
Medicus: Was ist bei der Überweisung suizidgefährdeter Patienten zu beachten?
Prof. Dr. med. Götze: Es hat sich bewährt, wenn bei der Über- oder Einweisung eines akut Suizidalen eine Vertrauensperson mit ins Krankenhaus oder zum Psychiater fährt, so dass er also ab Diagnosestellung nicht mehr allein ist. Davon abgesehen ist es wichtig, dem Patienten bei der Überweisung ein Gefühl der weiteren Hilfestellung zu geben. Er sollte sich nicht abgeschoben fühlen.
Medicus: Wird der Hausarzt mit der Nachbetreuung von Patienten konfrontiert, die Suizidgedanken hatten oder einen Selbstmordversuch durchgeführt hatten?
Prof. Dr. med. Götze: Die Organisation der Nachbetreuung ist eigentlich mehr Aufgabe der Klinik oder einer fachspezifischen Ambulanz. Davon abgesehen kann es sein, das sich ein Arzt gegenüber Patienten, die er gut kennt, sehr engagiert zeigt und diesen auch gut nachbetreuen kann. Inwieweit und ab wann der Hausarzt die Nachbetreuung dann übernehmen sollte, muss mit der Klinik, mit dem behandelnden Psychiater oder Psychotherapeuten abgesprochen werden.
