Drogenabhängigkeit gilt als behandlungsbedürftige chronische Krankheit. Jeder Versicherte hat Anspruch auf eine umfassende adäquate Behandlung nach den Standards der Bundesärztekammer, dem Stand der Wissenschaft und anderen Richtlinien, die die Indikation, die Durchführung und die Erstattung entsprechender Behandlungen regeln und zur Qualitätssicherung beitragen. Für die Substitutionstherapie sind besonders folgende von Bedeutung:

Die Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung, die BtMVV, regelt den Umgang mit Betäubungsmitteln, die gemäß Anlage III des Betäubungsmittelgesetzes verkehrs- und verschreibungsfähig sind. Die rechtlichen Bestimmungen bilden die Grundlage für die Substitutionstherapie. Nach BtMVV besteht eine Indikation zur Verschreibung von Substitutionsmitteln:

1. Für die Behandlung der Opiatabhängigkeit mit dem Ziel der schrittweisen Wiederherstellung der Betäubungsmittelabstinenz einschließlich der Besserung und Stabilisierung des Gesundheitszustandes,
2. für die Unterstützung der Behandlung einer neben der Opiatabhängigkeit bestehenden schweren Erkrankung oder
3. für die Verringerung der Risiken einer Opiatabhängigkeit während einer Schwangerschaft und nach der Geburt.    

Die Indikation der Substitutionstherapie nach BUB-Richtlinien ist ähnlich, nur dass sie für die Erstattungsfähigkeit im Bereich der GKV weitere Bedingungen an das erste Kriterium knüpfen. So ist die Substitution zur Behandlung einer manifesten Opiatabhängigkeit mit dem Ziel der schrittweisen Wiederherstellung der Betäubungsmittelabstinenz einschließlich der Besserung und Stabilisierung des Gesundheitszustandes nur indiziert,

1. wenn Abstinenzversuche unter ärztlicher Kontrolle keinen Erfolg erbracht haben, oder
   
2. wenn eine drogenfreie Therapie derzeit nicht durchgeführt werden kann, oder
   
3. wenn die substitutionsgestützte Behandlung im Vergleich mit anderen Therapiemöglichkeiten die größte Chance zur Heilung oder Besserung bietet.
   

Die BUB-Richtlinien, die Richtlinien zur Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, werden vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen festgelegt und regeln unter anderem auch die Kostenübernahme zur Substitutionsbehandlung durch die GKV. Die Drogenabhängigkeit allein ist unter den oben genannten Zusatzbedingungen eine Indikation für die Substitutionstherapie zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen, allerdings nur im Rahmen eines umfassenden Therapiekonzepts.

Diese Regelung steht im Einklang mit den neuen Richtlinien der Bundesärztekammer zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger, vom März 2002, die sich in ihrem Empfehlungen bezüglich der Indikation an die BtMVV anlehnen. Bei einer kürzer als zwei Jahre bestehenden Opiatabhängigkeit sowie bei minderjährigen Opiatabhängigen ist die Substitutionstherapie darüber hinaus in der Regel nur als zeitlich begrenzte Therapiemaßnahme zulässig.

Nach den Richtlinien der Bundesärztekammer ist die Suchtmittelfreiheit das oberste Ziel bei der Behandlung Opiatabhängiger. Ist dieses Ziel zeitnah nicht zu erreichen, so ist im Rahmen des entsprechenden Behandlungskonzepts eine Substitution zulässig. Das umfassende Behandlungskonzept fordert auf dem Boden der heute ganzheitlichen Definition der "Abhängigkeit" begleitende und je nach Erfordernissen psychiatrische und/oder psychotherapeutische Maßnahmen oder eine psychosoziale Betreuung.

Der erste Schritt: Kostenübernahme und Indikation klären

Der erste Schritt ist immer der zweifelsfreie Nachweis der Heroinabhängigkeit (Labornachweis), die Indikationsstellung. Die Aussage des Patienten allein reicht dazu nicht. Danach muss die Indikation festgestellt und die Frage der Kostenübernahme geklärt werden. Ein Antrag ist nur noch in Ausnahmefällen notwendig. Normalerweise genügt die Anmeldung. Entsprechende Formulare sind bei der KV erhältlich.

Andere Kostenträger haben eigene Regelungen, z.B. Rentenversicherungen oder Sozialamt, die gesondert zu beachten sind. Für privat bezahlte Substitutionstherapien muss der Patient neben den Substitutionsmedikamenten auch die Leistung des Arztes honorieren.

Der Behandlungsplan hält die individuell für den Patienten erarbeiteten medizinischen, psychologischen und psychosozialen Ziele mit Teilzielen und ersten Schritten fest, sowie die interdisziplinär beteiligten Personen oder Institutionen. Dazu wird in mehreren Sitzungen mit den zuständigen Therapeuten die medizinische und psychosoziale Situation des Patienten erhoben. Dabei sind nicht nur Störungen, Defizite und Krankheiten zu nennen, auch Kompetenzen und Ressourcen des Betroffenen zur Selbsthilfe sind wichtige Anhaltspunkte. Die Diagnostik- und Dokumentationsinstrumente ASI (Addiction Severity Index) und PREDI (Prozess- und Ressourcenorientierte Psychosoziale Diagnostik) sind dafür hilfreich. Checklisten und Schemata finden sich unter anderem im ASTO-Handbuch der Ärztekammer Westfalen-Lippe.

Anregungen für die psychosoziale Hilfeplanung gibt das "Casemanagement" als Verfahren zur patientenorientierten Planung und Koordination des Hilfsbedarfs eines Patienten mit den Angeboten unterstützender Systeme, wie Kliniken, Pflegediensten, Wohnungsamt, Sozialamt, Krankenkassen und Leistungsträgern der Rehabilitation. So werden Hilfsmaßnahmen aufeinander abgestimmt und doppelte oder kontraproduktive Ansätze vermieden.

Die Behandlungsvereinbarung informiert den Patienten

• über die Voraussetzungen der Substitutionstherapie und über die Risiken des Beigebrauchs von Suchtmitteln,
• über die Grundregeln der Behandlung, mit Vergabemodalitäten, Urinkontrollen und über die seinerseits erforderliche Mitarbeit,
• über Sanktionen bei Verstößen gegen diese Regeln und den möglichen Behandlungsausschluss,
• über die Art der Behandlungsdokumentation und die Weitergabe von Informationen und
• über die Hausordnung des Arztes.    

Die Vereinbarung sollte laut BUB-Richtlinien die Zustimmung des Patienten zur elektronischen Datenverarbeitung sowie die Entbindung von der Schweigepflicht für den Informationsaustausch zwischen den Ärzten und psychosozialen Kooperationspartnern enthalten. Muster hierfür sind in der Fachliteratur zu finden.

Die substitutionsgestützte Therapie Opiatabhängiger verläuft in der Regel ambulant. Die erste Dosis darf erst nach Auftreten von Entzugserscheinungen und nur in einer sicheren niedrigen Dosis gegeben werden. Bis zum Erreichen der endgültigen individuellen Dosis müssen die Patienten dann engmaschig unter Beobachtung bleiben. Gerade Levomethadon und Methadon fluten nur langsam an. Bei akuter Intoxikation oder hohem Beigebrauchsrisiko darf nicht mit der Substitution begonnen werden. Nach der Einstellungsphase beginnt die stabile Substitution.

Dosisanpassungen sind auch hier immer wieder erforderlich, zum Beispiel bei Krankheit, zum Abdosieren oder zum Beenden der Therapie. Eine angemessene Mindestdauer der Substitution könnte zwei bis drei Jahre dauern. Zu kurze Substitutionszeiten rächen sich erfahrungsgemäß mit hohen Rückfallquoten. Zur Standarddosierung haben sich zum Beispiel 20 bis 50 mg Levomethadon pro Tag bewährt. Es sollte die individuell niedrigst mögliche – aber ausreichende! – Dosis gewählt werden, um das Ziel der Drogenabstinenz nicht aus den Augen zu verlieren.

Es gibt leider immer wieder Gründe, die einen Arzt zum Abbruch der Therapie zwingen. Dazu gehören

• das Ausbleiben des Behandlungserfolgs,
• medizinische Gründe,
• disziplinarische Gründe, wie Gewaltanwendung, Gewaltdrohungen, Dealen in oder vor der Praxis, Diebstahl von Rezepten oder Betäubungsmitteln,
• unkontrollierbarer Nebenkonsum, bzw. nicht beherrschbare Polytoxikomanie,
• oder die Verweigerung der Mitarbeit seitens des Patienten.    

Der Therapieabbruch kann dann nur erfolgen, wenn Alternativen wie stationäre Entgiftungen oder Wechsel in andere Behandlungseinrichtungen geprüft und ausgeschöpft wurden und wenn der Patient zuvor ausreichend abgestuft verwarnt wurde. 

Der Abbruch erfolgt nach einem festgelegten Reduktionsschema ausschleichend (je nach Ausgangsdosis, Beikonsum und medizinischen Risiken) über Tage, Wochen oder auch Monate. Das Schema unterscheidet sich dabei nicht von dem einer regulären Therapiebeendigung. Bei Gewaltanwendung oder anderen schwerwiegenden Vorfällen kann aber eine sofortige Beendigung notwendig sein. Dann sollte geklärt werden, ob das Abdosieren durch eine andere Einrichtung möglich ist, um das Rückfallrisiko des Patienten zu minimieren.

Steht ein Behandlungsabbruch an, sollte der Arzt immer versuchen, den Patienten für eine stationäre Entgiftung, eine Krisenintervention zu motivieren. Seit 2002 ist in anerkannten Therapieeinrichtungen auch eine substitutionsunterstützte stationäre Rehabilitation möglich.

Die individuelle Abdosierung im Verlauf oder zu Beendigung der Therapie entspricht der bei Therapieabbruch und verläuft entsprechend der Empfehlungen zu den einzelnen Substanzen. Keinesfalls darf das Ausschleichen in zu großen Schritten erfolgen, weil das Beikonsum provoziert. Bei Levomethadon sind die Schritte daher besonders gegen Ende sehr klein zu wählen. Oberhalb einer Tagesdosis von 25 mg Levomethadon ist die Reduktion in Schritten von 2,5 mg alle zwei Tage unproblematisch; unterhalb einer Tagesdosis von 25 mg Levomethadon wird eine Reduktion in Schritten von jeweils 2,5 mg alle drei Tage empfohlen. Wichtig ist dabei der offene Umgang und die enge Zusammenarbeit mit dem Patienten.

Die Richtlinien der Bundesärztekammer sowie die BUB-Richtlinien sehen das alleinige Auswechseln des Opiats nicht als geeignete Behandlungsform an. Sie fordern ein begleitendes Behandlungskonzept das eine umfassende psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung bzw. eine psychosoziale Betreuung mit einschließt. Über Dauer und Intensität dieser Maßnahmen werden jedoch ebenso wenig Angaben gemacht, wie über die Kostenträger. Die Teilnahme an der psychosozialen Behandlung ist auch keine klare Voraussetzung für die Substitution. Der Arzt ist nach den Richtlinien der Bundesärztekammer nur angehalten, darauf hinzuwirken, dass der Patient die Angebote in Anspruch nimmt. Hier besteht also ein immenser Gestaltungsspielraum.

Da die psychosoziale Betreuung mit einem nicht unerheblichen Zeitaufwand verbunden ist, sollte sie in einem Kooperationsverbund von Ärzten und psychotherapeutischen bzw. sozialtherapeutischen Fachkräften durchgeführt werden. Dazu bieten sich je nach örtlichen Bedingungen an:

• Substitutionsambulanzen mit interdisziplinären Mitarbeiterteams,
• ärztliche Schwerpunktpraxen mit Fachkräften für psychosoziale Betreuung,
• Einrichtungen der Drogenhilfe mit integriertem Substitutionsangebot oder Kooperationsmodelle zwischen Arztpraxen und Drogenberatungsstellen oder spezialisierten Einrichtungen zur psychosozialen Betreuung.    

Weil die Substitutionstherapie eine ambulante Therapie ist, spielen die aktuellen Lebensverhältnisse des Patienten für den Erfolg der Behandlung eine große Rolle. Solange die Wohn- und Einkommenssituation problematisch ist und das Drogenumfeld noch dominant ist, sollten sozialtherapeutische Ansätze überwiegen.