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 | Fehleranalyse in der Notfallmedizin | |
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| 13. August 2008 |
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Analysen von komplexen Systemen, wie der Luft- und Raumfahrt oder der Nuklearindustrie, haben gezeigt, dass ein Unfall in der Regel durch die Verkettung von mehreren „Critical Incidents“ verursacht wird, die isoliert aufgetreten keinen Schaden hervorgerufen hätten.
Folglich muss, statistisch gesehen, ein „Critical Incident“ in einem System etliche Male auftreten, bevor er in Kombination mit anderen „Critical Incidents“ zu einer relevanten Schädigung führt. Oder im Umkehrschluss: Relevante Schädigungen treten um so seltener auf, je mehr „Critical Incidents“ unterbunden werden.
Aus der Medizin ist korrespondierend bekannt, dass einem Patientenschaden etliche Beinaheschädigungen, noch mehr gefährliche Situationen und noch häufiger einfache Regelverletzungen vorausgehen.
Zur Analyse solcher Daten wird auch hier eine modifizierte „DuPont-Pyramide“ (siehe Geschichte des CIRS) herangezogen. Die Gewichtigkeit der zu meldenden Fehler spreizt sich von leichten Fehlern bei Arbeitsabläufen, die ohne weitere Folgen blieben, bis zu vermeidbaren Todesfällen. Zum besseren Verständnis sind auf der rechten Seite der Pyramide korrespondierende Beispiele aufgeführt:
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Wegen der unzureichenden Datenlage sind genaue Zahlen über die Relation der einzelnen Ebenen zueinander spekulativ. Sicher ist, dass sich die Gesamtzahl der Patientenschädigungen mindert, wenn sich die Gesamtzahl der kritischen Ereignisse an der Basis verringert.
Sicher ist auch, dass es wiederkehrende Muster im Bereich der kritischen Zwischenfälle gibt und es scheint so zu sein, dass erst die Verkettung zu Patientenschädigungen führt. Die Gefahr, dass sich eine solche unglückliche Verkettung wiederholt, ist gering. Die Gefahr jedoch, dass sich gewisse kritische Ereignisse, die wiederholt beobachtet werden, in einer anderen Art und Weise und in einem anderen Kontext verhängnisvoll verketten, ist hoch.
Deshalb sind auch gerade die vielen kleinen kritischen Zwischenfälle, die ohne Patientenschaden einhergehen, so wichtig für die Analyse des CIRS. Sie bilden die breite Datenbasis für das Risikomanagement.
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