Dr. Christian Graf ist Sozialwissenschaftler und Diplom-Oecotrophologe. Von 1994 bis 1996 war er wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für vergleichende Gesundheits- und Sozialpolitik der Universität Gießen. Zu seinen Forschungsschwerpunkten zählten die Gesundheitsförderung, Managed Care sowie die GKV-Politik. Seit sieben Jahren ist er bei der BARMER Ersatzkasse beschäftigt, wirkte dort unter anderem an Modellvorhaben zur „Integrierten Versorgung“ mit und übernahm die Projektleitung „Krankenhaus-Fallmanagement“. Seit 2001 ist er Projektleiter DMP sowie seit März 2004 Abteilungsleiter Gesundheits- und Versorgungsmanagement in der BARMER-Hauptverwaltung in Wuppertal.

Medicus: Wie weit ist die Barmer Ersatzkasse mit der Umsetzung der strukturierten Versorgungsprogramme?

Dr. Christian Graf: Wir haben im Sommer 2003 mit den Disease-Management-Programmen für den Typ-2-Diabetes begonnen, die mittlerweile bundesweit angeboten werden. Für Brustkrebs gibt es ebenfalls seit 2003 Programme, jedoch noch nicht flächendeckend. Wir hoffen, dies bis Ende 2005 zu realisieren. In elf KV-Bereichen sind die Programme zur Koronaren Herzkrankheit (KHK) umgesetzt, die im September 2004 angelaufen sind. Derzeit beginnt die Umsetzung für Typ-1-Diabetes, Asthma/COPD dann ab Herbst. Alle weiteren Vorschläge wie Rückenkrankheiten oder Depressionen sind noch Zukunftsmusik.

Medicus: Welche Einschreibequoten konnten Sie erreichen?

Dr. Graf: Etwa jeder zweite Typ-2-Diabetiker nimmt inzwischen an unseren strukturierten Versorgungsprogrammen teil. Bei den Brustkrebspatientinnen ist es etwa jede fünfte Frau. Für die Koronare Herzkrankheit ist es noch zu früh für eine Bilanz. Wir schreiben Versicherte an, von denen wir auf Grund der Leistungsdaten vermuten, dass sie für eine Teilnahme in Frage kommen, und versuchen, sie dazu zu motivieren. Wir fordern sie jedoch nicht dazu auf, gegebenenfalls den Arzt zu wechseln, falls dieser nicht teilnimmt. Eingeschriebene Patienten werden durch ihre Geschäftsstellen betreut, die sie an Termine erinnern, sie mit Medien versorgen und umfassend über Behandlungs-, Präventions- und Rehabilitationsangebote aufklären.

Medicus: Wie sieht es mit der Bereitschaft der Ärzte aus?

Dr. Graf: Hier liegt die Teilnahmequote bei etwa 70 Prozent, bezogen auf die in Frage kommenden Fachrichtungen. Die Ärzte waren zunächst abgeschreckt vom großen Aufwand. Vielen wurden auch ihre Dokumentationen zum Nachbessern zurückgeschickt. Inzwischen sind einige bürokratische Hürden abgebaut: Die Datenerfassung und -übermittlung ist mit einem Praxissoftware-Modul möglich, und die Versicherten müssen nun nicht mehr jede korrigierte Fassung eines Dokumentationsbogens unterschreiben. Zu unserem Hausarzt- und Hausapothekenvertrag stellen die strukturierten Versorgungsprogramme übrigens keine Konkurrenz dar. Wer dort teilnehmen will, der muss aber auch bereit sein, die DMP anzubieten und seine Patienten dafür zu motivieren.

Medicus: Hat sich durch die DMP die Versorgungsqualität verbessert?

Dr. Graf: Ja, soweit sich das bisher sagen lässt. Der Qualitätssicherungsbericht Nordrhein liefert da einige aufschlussreiche Befunde: Sehr erfreulich ist, dass 65 Prozent der Brustkrebspatientinnen mit Brust erhaltenden Operationen behandelt werden und dabei alle Qualitätsziele des Vertrages erreicht oder sogar übertroffen werden. Ebenso, dass die Zahl der Diabetiker mit einem Blutdruck im Normbereich ansteigt. Wir haben selbst die Ergebnisse von 160.000 Versicherten in einem internen Qualitätsbericht ausgewertet. Da zeigt sich zum Beispiel, dass HbA1c und Blutdruck bei immer mehr Diabetes-Patienten im Zielbereich liegen. Und die Zahl der Ärzte, die entsprechend der Leitlinien behandeln, nimmt zu. Zum Beispiel werden seltener Biguanide an Übergewichtige verschrieben als vor Beginn der Programme. 

Die Ärzte achten auch mehr auf die Folgeerkrankungen: Bei jedem dritten Diabetiker wurde ein auffälliger Fußstatus festgestellt. Das ist nach unserer Einschätzung vor allem ein Ergebnis der im DMP festgelegten Früherkennungs- und Dokumentationsroutinen zur so genannten Fußinspektion. Die Disease-Management-Programme sind also für alle Chroniker mit den entsprechenden Indikationen sinnvoll. Denn etwas kann man bei jedem erreichen – bei dem einen ist es die Prävention von Folgekrankheiten, beim anderen eine bessere Rehabilitation.

Medicus: Wie sieht die Kosten-Nutzen-Bilanz der DMP aus?

Dr. Graf: Hier ist es noch zu früh für eine Aussage. Sicher entstehen durch die strukturierten Programme zusätzliche Kosten, vor allem durch die extrabudgetäre Zusatzvergütung an die Ärztinnen und Ärzte für die Dokumentationserstellung. Wir setzen aber darauf, dass diese durch die geringere Zahl der Folgeerkrankungen kompensiert wird. Für die DMP Diabetes wenden die gesetzlichen Krankenversicherungen pro Jahr 260 Millionen Euro zusätzlich auf. Demgegenüber könnten allein durch die Reduktion einer relativ seltenen Diabeteskomplikation – der Fußamputation – Einsparungen von bis zu 400 Millionen Euro pro Jahr erzielt werden. Aus unserer Sicht sind die Investitionen in die strukturierten Programme vor allem eine Investition in die Qualität der medizinischen Versorgung. Wir verdienen jedenfalls nicht an den DMP. Denn aus dem Risikostrukturausgleich bekommen wir nur die Kosten erstattet, die uns für die medizinische Versorgung der eingeschriebenen chronisch kranken Patienten entstehen.