Sind sie der „Durchbruch zu mehr Qualität für chronisch kranke Menschen“, den Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt im Herbst 2002 versprochen hat? Oder bedeuten sie eine „Aldisierung der Medizin“, die Bernd Wegener, Vertreter des Bundesverbandes der Pharmaindustrie, in einem Bericht der Ärztezeitung beklagt? Oder haben Ärzte wie Dr. Klaus Heckemann aus Dresden Recht, der im Deutschen Ärzteblatt bilanziert: Es steckt nichts dahinter, „der Kaiser ist nackt“?

Gesundheitspolitische Maßnahmen sind fast immer umstritten. Doch kaum eine hat in den vergangenen Jahren so viel Wirbel erzeugt wie die „strukturierten Behandlungsprogramme“, besser bekannt unter ihrer neudeutschen Bezeichnung Disease-Management-Programme (DMP). Dabei ist die Ausgangslage unumstritten. Denn die Versorgung chronisch Kranker ist eindeutig verbesserungsbedürftig. Was die Behandlungsqualität angeht, steht Deutschland im internationalen Vergleich nicht besonders gut da. Insbesondere die mangelnde Zusammenarbeit der verschiedenen ärztlichen und nicht-ärztlichen Berufs- und Interessengruppen steht immer wieder in der Kritik. Die Konsequenzen für die Patienten zeigen sich am Beispiel des Diabetes mellitus: Dessen Folgeerkrankungen nehmen sprunghaft zu – das wäre in diesem Ausmaß vermeidbar, wenn die Krankheit bei allen Betroffenen früh genug erkannt und zielgerichtet bekämpft würde. Dazu sind die DMP eine sinnvolle Maßnahme, meint das Bundesgesundheitsministerium. Denn Ärzte, die daran teilnehmen, müssen sich an die vorgegebene Qualitätsstandards halten (Praktische Informationen), die gemeinsam von Ärzten und Kassen festgelegt werden.

Zum Beispiel müssen Ärzte, die am DMP Diabetes teilnehmen, bei jedem eingeschriebenen Patienten einmal im Quartal die Füße untersuchen – eindeutig ein Fortschritt für die Patienten. Folgerichtig empfiehlt auch die Zeitschrift „finanztest“ chronisch Kranken die Teilnahme an den DMP. Bisher sind solche Programme für Diabetes Typ 2 und Typ 1, Brustkrebs und Koronare Herzkrankheit eingerichtet – aber noch nicht für jede dieser Indikationen in allen Regionen umgesetzt. Einigen Betroffenen geht das nicht weit genug: So fordert die Rheumaliga, endlich ein DMP für die Rheumakranken einzurichten.

Das ist aber nur eine Seite der Medaille. Die andere hat mit der Finanzierung der DMP zu tun. 20 Prozent der Patienten sind chronisch krank, aber diese Gruppe verursacht 90 Prozent der Kosten im Gesundheitswesen. Mehr Qualität, ohne dass die Kosten steigen – diese Quadratur des Kreises sollen die Disease-Management-Programme leisten: „Krankenkassen (sollen) durch die Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme für chronisch Kranke nicht finanziell benachteiligt werden“, schreibt Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt im „Forum für Gesundheitspolitik“ (Ausgabe September/Oktober 2002). Deshalb bekommen sie nach der Risikostrukturausgleich-Verordnung (RSAV) für jeden Patienten einen Zuschuss aus dem Risikostrukturausgleich.

Es liegt wohl auch daran, dass die gesetzlichen Krankenkassen bei den Betroffenen für die Teilnahme an den DMP werben: „Wir schreiben die Patienten, die in Frage kommen könnten, an und versuchen, sie zur Teilnahme zu motivieren“, berichtet Dr. Christian Graf, DMP-Experte bei der Barmer Ersatzkasse. Der weitgehende oder gänzliche Erlass der Praxisgebühr soll ebenfalls zur Teilnahme bewegen. Auch die Ärzte sollen ihre Patienten überzeugen, und ihnen winken ebenfalls Anreize: Die AOK vergütet einem Arzt für jeden Patienten, den er zu den DMP motiviert, zwischen 8 und 64 Euro pro Jahr – je mehr Patienten er rekrutiert, desto höher ist der Betrag. Andere Kassen wenden noch offensivere Methoden an: „Eine meiner Patientinnen wurde deswegen sogar zu Hause von einem Vertreter ihrer Kasse aufgesucht“, beklagt die in Unterfranken niedergelassene Ärztin Dr. Monika Gebel, die nicht an den DMP teilnimmt, weil sie nichts davon hält, „Vorgegebenes einfach abzuspulen“. Und Rainer Daubenbüchel, der Vorsitzende des Bundesversicherungsamts, legt nach: „Was einige Krankenkassen nun veranstalten, um chronisch Kranke einzufangen, verstößt gegen alle guten Sitten.“ 

Ob die Disease-Management-Programme vor diesem Hintergrund wirklich ein Instrument zur Qualitätsverbesserung sind, ist heftig umstritten. Höflich, aber bestimmt äußern gerade Ärztevertreter Zweifel daran. „Es gibt keine Daten, die es zulassen, diese Frage zu beantworten“, meint beispielsweise Prof. Wieland Kiess, Präsident der Deutschen Diabetes-Gesellschaft, auf eine entsprechende MEDICUS-Anfrage. Skeptisch ist auch der Präsident der Bundesärztekammer, Prof. Jörg Hoppe: „Die DMP, die wir haben, liegen unter dem Niveau, das wir als Ärzte für optimal halten“ (zitiert in: „Freitag“, 11. März 2005). In der Tat stimmen die Behandlungsrichtlinien nicht völlig mit den Leitlinien der Fachgesellschaften überein, dem Goldstandard der evidenzbasierten Medizin. Die erforderliche Überarbeitung, die ursprünglich im jährlichen Turnus geplant war, hat zum Beispiel für das DMP Typ-2-Diabetes erst nach drei Jahren stattgefunden.

Und auch der erste Qualitätssicherungsbericht zu den DMP, der von der „Gemeinsamen Einrichtung DMP“ im Bezirk Nordrhein vorgelegt wird, kommt zu uneinheitlichen Ergebnissen: Struktur- und Prozessqualität sind noch in vielerlei Hinsicht verbesserungsfähig, und der bürokratische Aufwand wird als wichtigstes Hemmnis beklagt. Zwar wurden einige der selbst gesteckten Qualitätsziele erreicht. In der Tat hat sich die Versorgung der Teilnehmer hinsichtlich ausgewählter Aspekte verbessert – wenn auch nur geringfügig, was angesichts der kurzen Bewertungszeitraums nicht erstaunt. Ob dies auch langfristig dazu beiträgt, Folgeerkrankungen zu verringern, lässt der Bericht jedoch ausdrücklich offen. Weiter heißt es: „Um tatsächlich die Wirksamkeit der DMP-Programme evaluieren zu können, wäre eine prospektive, randomisierte und kontrollierte Studie durchzuführen. Die RSAV sieht jedoch keine kontrollierte Studie zur Kontrolle der Wirksamkeit der Programme vor.“