Dr. hum. biol. David Althaus ist Diplompsychologe und niedergelassener Psychotherapeut in Dachau. Im Interview spricht er über die Problematik der Früherkennung suizidgefährdeter Patienten, über Risikogruppen und die offene Ansprache des Suizids.
Medicus: Studien haben gezeigt, dass die überwiegende Mehrheit der Suizidenten in dem halben Jahr vor ihrer Tat beim Arzt war. Gut die Hälfte regelmäßig und die meisten beim Hausarzt, der den Patienten oft schon länger kennt. Wieso ist es dennoch so schwer, das Risiko rechtzeitig zu erkennen?
Dr. Althaus: Ob ein Patient Suizidgedanken hegt, lässt sich für Hausärzte generell nur schwer feststellen. Kaum einer der Patienten spricht von sich aus darüber. Die meisten gehen ja zum Hausarzt, weil sie verschiedene somatische Beschwerden haben und nicht weil sie über ihre Hoffnungslosigkeit sprechen wollen. Vor diesem Hintergrund ist es nicht leicht herauszufinden, welcher Patient wirklich gefährdet sein könnte. Eindeutige Anhaltspunkte, die einen konkreten Verdacht auf Suizidgefahr rechtfertigen, gibt es in der hausärztlichen Praxis eher selten.
Statt bei allen Patienten die Suizidgefahr im Hinterkopf zu haben, würde ich empfehlen, ein besonderes Augenmerk auf depressive Erkrankungen zu haben, die in der Hausarztpraxis sehr häufig sind. Eine depressive Entwicklung sollte immer Anlass zu Wachsamkeit sein. Aber natürlich auch Andeutungen wie „das hat bei mir ja eh keinen Sinn mehr" oder „na ja, irgendwann muss auch mal Schluss sein".
Hier muss der behandelnde Arzt genau nachfragen, was der Patient damit meint. Er sollte das Tabuthema beim Namen nennen und den Patienten fragen, ob er dabei an seinen eigenen Tod denkt.
Ist das Thema erst einmal angesprochen, sind suizidale Patienten meistens erleichtert, dass sie mit jemandem darüber sprechen können. Oft liegt dem Todeswunsch eine depressive Erkrankung zugrunde. Diese muss erkannt und dann konsequent behandelt werden. Dass dies ein zielführender Ansatz ist, hat nicht zuletzt das Nürnberger Bündnis gegen Depression gezeigt. Hier sank die Suizidrate um 20 Prozent, nachdem Ansprechpartner wie Ärzte, Lehrer und Polizisten gezielt über Depressions-Symptome und Therapiemöglichkeiten informiert worden waren.
Medicus: Ist es denn nicht gefährlich, Risikopatienten so offen auf Suizidgedanken anzusprechen?
Dr. Althaus: Von Ärzten oft geäußerte Ängste, den Patienten durch die offene Ansprache erst auf „dumme Gedanken“ zu bringen, sind unbegründet. Hier kann ich nur an die Hausärzte appellieren: Habt keine Angst, dass ihr das Problem verschlimmert, ihr macht es nur transparenter. Denn nur durch Nachfragen wird deutlich, ob der Patient tatsächlich suizidgefährdet ist oder nicht.
Medicus: Sie sprachen bereits depressive Grunderkrankungen als Risikofaktor an. Bei etwa 90 Prozent der Suizidenten lag im Vorfeld der Selbsttötung eine Depression, eine Schizophrenie oder Suchterkrankung vor. Heißt das umgekehrt, das Patienten mit diesen Grunderkrankungen immer grundsätzlich ein erhöhtes Suizidrisiko haben?
Dr. Althaus: Tatsächlich haben diese Patienten ein erhöhtes Risiko, durch einen Suizid zu versterben. Allerdings hängt die individuelle Gefahr von vielen Faktoren ab. Suizid ist kein Schicksal, sondern oft eine Verkettung vieler ungünstiger Bedingungen: Depression, Hoffnungslosigkeit, fehlende professionelle Hilfe, keine wirksame Medikation, Alkoholprobleme, sozialer Rückzug, Partnerschaftskonflikte, Schulden etc. Das sind die Hintergrundvariablen von Suizid.
Wenn ein akut suizidaler Mensch allein bleibt, keine Hilfe findet und dann auch noch eine hochgefährliche Methode, wie beispielsweise eine Pistole zur Verfügung hat, dann steigt natürlich das Risiko, dass er sich tötet. Dabei dauert der Höhepunkt einer Krise oft nur Stunden. Wenn es gelingt, während dieser Zeit einen Suizid zu verhindern, vergrößern sich die Überlebenschancen enorm.
Medicus: Wo sehen Sie die Rolle des Hausarztes in der Therapie solcher Patienten?
Dr. Althaus: Der Hausarzt kann nicht derjenige sein, der eine akute suizidale Krise löst. Er kann aber unter Umständen das Problem erkennen und dann weitere professionelle Hilfe hinzuziehen. Etwas anderes ist es bei Patienten, die zum Beispiel Verlusterlebnisse zu verarbeiten haben. Wenn jemand um seinen verstorbenen Ehepartner trauert und in diesem Zusammenhang an den eigenen Tod denkt, sich aber von einer konkreten suizidalen Absicht klar distanziert, ist es nicht immer nötig, einen Facharzt einzuschalten. Hier ist allein schon das ärztliche Gespräch eine große Entlastung. Ob dann im Einzelfall begleitend eine medikamentöse Therapie hilfreich ist, hängt vom Patienten und von eventuellen Grunderkrankungen ab.
Medicus: Welche Risiken birgt die medikamentöse Therapie vor einem solchen Hintergrund? In der Literatur gibt es beispielsweise Hinweise, dass Antidepressiva Suizidalität auch erst induzieren können.
Dr. Althaus: Das ist eine ganz problematische Diskussion, da sie nicht nur die Ängste bei den Patienten, sondern auch bei den Ärzten schürt. Tatsächlich gibt es einige Kasuistiken, die nahe legen, dass eine antriebssteigernde Wirkung der Antidepressiva problematisch sein kann, solange noch keine emotionale Entlastung eingetreten ist. Hier könnte man vermuten, dass ein Antidepressivum bei einem kleinen Anteil der Patienten das Suizidrisiko erhöht. Es gibt aber keine Studien, die dies wirklich belegen.
Eine Meta-Analyse von Khan und Mitarbeitern aus dem Jahre 2000 spricht gegen einen solchen Zusammenhang. Er wertete Zulassungsstudien mit insgesamt über 20.000 Patienten aus und fand keine abweichende Suizidrate bei Patienten, die ein SSRI oder ein anderes Antidepressivum bekommen hatten, im Vergleich zu Patienten, die mit Placebo behandelt worden waren. Aus klinischen Erfahrungen ist es bei einer Depression immer sinnvoll, auch im Hinblick auf die Suizidalität ein Antidepressivum zu verschreiben. Allerdings sollte man den Patienten genau im Auge behalten und beobachten, wie sich die Gedanken an den Tod entwickeln. Es wäre ein Kunstfehler, wenn man darauf verzichten würde.
Medicus: Und wenn sich der Hausarzt mit der Betreuung überfordert fühlt? Wo findet er in akuten Fällen professionelle Hilfe?
Dr. Althaus: Bei akuter Suizidgefahr stehen Kliniken mit psychiatrischen Abteilungen an erster Stelle. Ansonsten sind auch niedergelassene Psychiater und Psychotherapeuten gute Ansprechpartner. In manchen Gegenden gibt es auch spezielle ambulante Kriseninterventionsdienste, die viel Erfahrung mit kritischen Situationen haben und vor Ort direkt hinzugezogen werden können. Solche Dienste sind eventuell über das Gesundheitsamt zu erfragen oder auch über Kollegen aus der örtlichen Psychiatrie. Adresslisten von überregionalen Kriseninterventionsdiensten und Hilfseinrichtungen findet man aber oft auch in der Literatur.
Das Angebot von Experten zur Betreuung suizidgefährdeter oder suizidaler Patienten war nie so groß wie heute: Psychiater und Nervenärzte, Psychologen, Theologen, Fachschwestern und –pfleger, Sozialarbeiter und nicht zu vergessen die Telefonseelsorge und die zahlreichen institutionellen Angebote auf allen Ebenen. Sogar bei Sanitätern, Feuerwehr, Polizei und Technischem Hilfswerk gibt es heute geschulte Mitarbeiter. Letztere werden allerdings eher im Akutfall aktiv. Die Infrastruktur ist also relativ gut. Es scheitert aber eben immer wieder an der Prävention und Früherkennung.
Medicus: Zahlenmäßig scheinen Männer suizidgefährdeter als Frauen. Woran liegt das?
Dr. Althaus: In Deutschland und weltweit sterben wirklich sehr viel mehr Männer als Frauen durch Suizid. Die Ursachen sind vielfältig und letztlich immer noch nicht ausreichend erforscht. Frauen in Deutschland führen genauso häufig suizidale Handlungen aus; allerdings überleben sie viel häufiger.
Männer verwenden im Vergleich zu Frauen die wesentlich letaleren Methoden. Wer sich in den Kopf schießt, hat kaum Überlebenschancen, eine Vergiftung mit Psychopharmaka ist dagegen nur im Ausnahmefall tödlich. Möglicherweise gibt es auch eine geschlechtsspezifische biologische Unterschiedlichkeit bei der Impulskontrollsteuerung, die dazu führt, dass Männer zu den harten Methoden greifen. Mit Sicherheit gilt, dass das Hilfesuchverhalten von Männern sehr viel schlechter ist. Klischeehaft gesprochen: Frauen suchen Unterstützung bei anderen Menschen, Männer dagegen suchen Hilfe beim Alkohol, der suizidale Tendenzen oft fatal verstärkt. Ein erheblicher Teil suizidaler Handlungen findet unter Alkoholeinfluss statt.
Natürlich sollte man bei all der Diskussion nicht übersehen, dass in Deutschland jährlich auch rund 3.000 Frauen durch Suizid sterben. Dabei steigt grundsätzlich das Risiko mit dem Lebensalter. Alte vereinsamte Menschen sind viel gefährdeter als Junge. Doch auch wenn eine junge Frau Suizidgedanken hat, sollte man das nie auf die leichte Schulter nehmen, sondern der Sache immer sorgfältig nachgehen. Lieber einmal zu oft als einmal zu wenig.
Medicus: Gibt es auch neurobiologische oder genetische Prädispositionen für Suizidalität und ergeben sich gegebenenfalls daraus diagnostische Möglichkeiten für die Risikofrüherkennung?
Dr. Althaus: Um es klar zu sagen: Es gibt kein Suizidgen! Aber es gibt offenbar eine erhöhte Vulnerabilität bei Menschen, die familiengeschichtlich vorbelastet sind. Auch Zwillingsstudien bestätigen einen moderaten genetischen Einfluss. Allerdings sollte man daraus keine Determination ableiten. Die genetische Belastung ist nur eine von vielen Risikofaktoren. Soziale Desintegration, psychische Erkrankung, schwere Kränkungen und existenzielle Krisen ereignen sich auch jenseits erblicher Disposition
Wir wissen, dass es bei Suizidenten einige neurobiologische Auffälligkeiten gibt. Allerdings gilt das bislang immer nur für Gruppenvergleiche. Bislang gibt es keine biologischen Marker, mit deren Hilfe man beim einzelnen Patienten auch nur halbwegs verlässlich zukünftige Suizidalität voraussagen könnte.
