Die Standards der ICAR Medcom (International Commission for Mountain Emergency Medicine) geben dem erstversorgenden Arzt Richtlinien für die Anforderung des Bergnotfalls an die Hand. Die einzelnen Standards sind ausführlich im Manual beschrieben. Sie enthalten nicht nur Richtlinien zur medizinischen Erstversorgung, sondern auch Angaben zu den Mindestanforderungen an den Arzt bezüglich der spezifischen Situation am Berg. So werden zum Beispiel oft klettertechnische Fähigkeiten vorausgesetzt oder ein gewisses Know-how zu den Gefahren im Wildwasser und am Fels.

Hier können und sollen nur beispielhaft einige Standards für häufige Bergnotfälle herausgestellt werden. Zum besonderen Problem der Hypothermie, die fast jeden Gebirgsunfall begleitet, sowie zur Höhenkrankheit nimmt der medizinische Koordinator der ÖAMTC-Flugrettung, Prof. Dr. Wolfgang Voelckel, gesondert im Interview Stellung.

Voraussetzungen, über die der Helfer verfügen muss:

Gute physische Konstitution sowie Kenntnisse über Seiltechnik, Canyoning, Felsklettern und die Erstversorgung in schwieriger Umgebung, speziell im Wasser sind gefordert, ebenso gute Schwimmkenntnisse. Auskühlungsgefahr besteht auch für den Arzt. Wasser gilt als Hauptgefahr bei Canyoningunfällen, auch bei der Bergung. Für viele Manöver werden professionelle Guideausbildungen als ergänzende Grundausbildung empfohlen.

Spezielle Ausrüstung:

• Wasserdichte Stirnlampe mit Ersatzbatterien 
• Ausrüstung zur Beatmung und Intubation 
• Beatmungsbeutel 
• Handsaugpumpe 
• Ausrüstung zum Schienen und Immobilisieren 
• Ausrüstung zur HWS-Immobilisation 
• Magenkatheter zur Magenleerung bei Beinaheertrinken 
• Nasopharynxbelüftung 
• Bandagen 
• Tympanothermometer 
• Antibiotika, Adrenalin, Steroide, Analgetika, 1 Liter Lösung für die Volumensubstitution 
• Chemische Hot-Packs 
• Kalorienhaltige Riegel und warme süße Getränke.      

Notfallmanagement:

• Die eigene Sicherheit beachten (Wassergefahren!) 
• Check der Vitalfunktionen 
• Evtl. kardiopulmonale Reanimation 
• Untersuchung des ganzen Körpers (Verletzungscheck), wenn möglich ohne den Neopren zu entfernen 
• Rettungsplanung: Können die Verletzungen vor Ort behandelt werden? Muss für die Bergung weitere Hilfe angefordert werden? 
• Erstversorgung von Frakturen und Wunden 
• Bei Beinahe-Ertrinken: Sind die Luftwege frei? Atmung? Bewusstlosigkeit? 
• Hypothermie: Eine Hypothermie kann in fließendem Wasser sehr schnell auftreten (innerhalb weniger Minuten), auch mit Neoprenanzug. Bis zur Bergung sollte der Patient außerhalb des Wassers gelagert werden. Ansonsten süße Getränke geben, kalorienhaltige Nahrung und Hot-Packs. 
• Wunden und Frakturen wegen der Kontaminationsgefahr möglichst vom Wasser fernhalten. Prophylaktisch Antibiotika.      

Die kontrollierte Beatmung mit 100% Sauerstoff nach Intubation sichert bei Notfallpatienten mit eingeschränkter Atemfunktion die Sauerstoffversorgung. Zusammen mit einer Kreislaufstabilisierung kann so das Auftreten von sekundären Organschäden minimiert werden und die Überlebenschance erhöht sich. Ferner beugt eine frühzeitige Intubation und Beatmung der Entwicklung eines Lungenversagens vor. Doch jede Intubation ist auch mit Risiken verbunden, die im Gelände teils schwierig abzufangen sind. Die Indikation ist daher streng zu stellen, abhängig von der persönlichen Erfahrung, der Verfassung des Patienten und möglicher situationsbedingter Risiken. Das höchste Ziel ist die Sauerstoffversorgung, nicht die Intubation um jeden Preis.

Drei Schwierigkeitslevel der Notfallintubation im Gelände:

• Level 1: Intubation eines tief komatösen Patienten ohne Anästhesie oder Muskelrelaxion, e.g. im Zuge der CPR. 
• Level 2: Anästhesie, Intubation und Beatmung eines spontan atmenden Patienten mit dem Ziel Atmung und Kreislauffunktionen zu verbessern. Gefahr der Hypoxie und Aspiration. Sollte nur durch Ärzte und Flugrettungsärzte mit Anästhesieerfahrung durchgeführt werden. 
• Level 3: erwartete schwierige Intubation mit Anästhesie, e.g. bei Gesichtsschädelverletzungen oder extrem unruhigen Patienten. Hier müssen auch Vorkehrungen für alternative Strategien zur Atemwegssicherung getroffen werden.      

Indikation:

Die Indikation zur Intubation und Beatmung besteht bei bewusstlosen Patienten ohne Schutzreflexe (z.B. CPR, Intoxikationen) sowie bei Atemstillstand eines Traumapatienten (schwere Kopfverletzung, schweres Thoraxtrauma, Polytraumen, Schock) oder bei Atemstillstand durch andere Ursachen, sobald eine Sauerstoffinsufflation ohne Erfolg bleibt (z.B. kardiogener Schock, Status Asthmaticus).

Notfallmanagement:

• Atemwege freiräumen 
• Sauerstoff über Beatmungsbeutel mit O2-Reservoir und hohem FiO2 
• Peripherer intravenöser Zugang 
• Gegebenenfalls Einleitung einer Anästhesie 
• Laryngoskopie 
• Tubusfixierung 
• Kontrollierte Beatmung 
• Intravenöse Schmerztherapie und Sedierung (Ketamine oder Fentanyl oder Morphine in Kombination mit Midazolam oder Diazepam) 
• Gegebenenfalls Muskelrelaxation 

 

Durch Höhe, Schnee, Regen und Windexposition sind Verletzungen am Berg häufig von einer Hypothermie begleitet. Die Frage nach dem „Wann" und „Wie" der Wiedererwärmung ist dabei besonders kritisch. Oft steht noch ein längerer Transport bevor. Die Gefahr durch ein weiteres Absinken der Kerntemperatur muss gegen Risiken eines „Afterdrops" oder gegen die Gefahr eines Kammerflimmerns (s.a. den Medicus-Beitrag über Ertrinkungsunfälle) abgewogen werden. Die Standards der ICAR Medcom unterscheiden für die Praxis fünf Stadien der Hypothermie (HT I-V), entsprechend dem Bewusstseinszustand, der Präsens oder der Abwesenheit von Kältezittern, der Herzaktivität und der Kerntemperatur:

• HT I: klares Bewusstsein mit Zittern (Kerntemperatur 35-32 °C) 
• HT II: beeinträchtigtes Bewusstsein ohne Zittern (Kerntemperatur 32-28 °C) 
• HT III: Bewusstlosigkeit (Kerntemperatur 28-24°C) 
• HT IV Keine Lebenszeichen (Kerntemperatur 24-15 °C) 
• HT V Tod durch irreversible Hypothermie.      

Patienten mit schwerer Hypothermie können oft noch einige Stunden nach dem Herzstillstand erfolgreich wiederbelebt werden. Bevor der Tod im Gelände offiziell festgestellt wird, muss daher immer eine HT IV ausgeschlossen werden. Dazu werden ein EKG und ein Thermometer benötigt (HT I-II: Tympanothermometer; HT IV und V: Ösophagustemperatur). Nachdem tödliche Verletzungen ausgeschlossen wurden, sind die Rigidität des Thorax und der abdominalen Muskeln entscheidend (komprimierbar oder nicht?), die Kerntemperatur (unter oder über 15 °C) und das EKG.

Notfallmanagement:

• HT I: Sind die Patienten unverletzt, ist ein Transport in die Klinik selten notwendig. Meisten reichen der Austausch nasser Kleidung, eine warme Decke, ein warmer Ort oder zumindest ein Windschutz und heiße, süße Getränke. 
• HT II: Sofern Schlucken möglich ist, empfehlen sich Maßnahmen wie bei HT I. Bei Bewusstseinsstörungen muss der Patient wegen der Gefahr des Kammerflimmerns sehr vorsichtig bewegt und streng überwacht werden. Transport ins Hospital. 
• HT III: sehr vorsichtiger Umgang wegen Arrhythmiegefahr. NaCl 0,9%, falls i.v.-Zugang möglich. Blutgefäße oft schwer erkennbar. Zugang sollte wegen der Gefahr weiterer Auskühlung nicht länger als fünf Minuten beanspruchen. Notwendigkeit ist abzuwägen. An erster Stelle steht der Schutz vor weiterer Auskühlung. EKG-Monitoring so früh wie möglich. Im Krankenhaus: aktive Wiedererwärmung. 
• HT IV: sofort nach der Diagnose Herzmassage, Intubation und Beatmung, vorzugsweise mit warmem Sauerstoff, sofern die Maßnahmen aufrecht erhalten werden können. Transport ins Krankenhaus möglichst auf dem Luftweg. In jedem Fall vor weiterer Auskühlung schützen – jedoch keine Erwärmungsversuche auf dem Transport (Kammerflimmern). Eine Defibrillation unter einer Kerntemperatur von 28 °C ist zwar wenig erfolgversprechend, bei Kammerflimmern wird aber ein Versuch empfohlen.    

Bei einer Volumentherapie im Gebirge müssen einige zusätzliche Risiken in die Evaluation mit einbezogen werden, damit sie letztendlich wirklich zum Vorteil des Patienten ist. Fast alle Traumapatienten leiden auch unter einer Hypothermie, unabhängig von der Jahreszeit. Größere Mengen kalter i.v.-Lösung führen zu einem weiteren Abfall der Kerntemperatur. Hinzu kommen mögliche Probleme mit der Anlage eines i.v.-Zugangs während komplizierter Rettungsmanöver in rauem Gelände. Die „small volume resuscitation“ (SVR) mit hypertoner Lösung bietet im Gebirge mehrere Vorteile:

• Geringes Volumen und Gewicht 
• Kann einfach warm gehalten werden 
• Kurze Applikationszeit mit hoher Effektivität innerhalb von Minuten.      

Indikation:

Traumatöser, hämorrhagischer oder hypovolämischer Schock, besonders in Kombination mit schweren Gehirnverletzungen. Keine Kontraindikationen.

Notfallmanagement:

• Großen i.v.-Zugang setzen 
• Körperwarme hypertone Lösung innerhalb von 3 bis 5 Minuten verabreichen 
• Effekte auf den Blutdruck, Herzfrequenz und periphere Mikrozirkulation evaluieren 
• Maximale Dosis hypertoner Lösung für Erwachsene: 4 ml/kg Körpergewicht 
• Mit kristalloider oder kolloider Standardlösung fortfahren. 
• Während des Transports im rauen Gelände möglichst keine Infusion (Gefahr der Venenembolie durch unkontrollierten Abriss).    

Die Höhenkrankheit (s.a. den Medicus-Beitrag Trekking) beschreibt die körperlichen Veränderungen, die durch die hypobare Hypoxämie verursacht werden. Die Syndrome werden in drei Gruppen unterteilt:

• Akute Höhenkrankheit (AMS, Acute Mountain Sickness) 
• Höhenhirnödem (HACE, High Altitude Cerebral Edema) 
• Höhenlungenödem (HAPE, High Altitude Pulmonary Edema)      

Akute Höhenkrankheit (AMS):

Leitsymptome der akuten Höhenkrankheit sind Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, Appetitlosigkeit, Müdigkeit, Schwindel, Schlafstörungen und Apathie. Teils treten auch leichte Temperaturerhöhungen oder ein beschleunigter Herzschlag auf. Alle Symptome können aber auch isoliert und auch unabhängig von einer AMS vorkommen. Bei Atemnot muss immer an ein Höhenlungenödem gedacht werden, besonders wenn auch periphere Ödeme, meistens im Gesicht und an den Händen, vorliegen.

Wirklich spezifische Anzeichen einer AMS gibt es nicht. Vermutlich liegt die Ursache der Symptomatik in einem leichten Hirnödem. Die Hypoxie verändert den Wasser- und Elektrolythaushalt und begünstigt so eine Flüssigkeitsretention im Körper sowie eine Zunahme des extrazellulären Volumens. Dadurch bilden sich periphere Ödeme, aber auch Lungen- und Hirnödeme. Eine differenzialdiagnostische Abgrenzung von unspezifischer Erschöpfung, Dehydratation, Hyperthermie, Migräne oder Virusinfekten ist schwierig.

Notfallmanagement:

Sobald der Verdacht einer AMS, eines Höhenlungen- oder Höhenhirnödems besteht, muss der Patient absteigen bzw. evakuiert werden. Nur bei einer milden Höhenkrankheit, mit moderaten Kopfschmerzen, mit Appetitlosigkeit, leichter Übelkeit und leichten Schlafstörungen, kann alternativ ein Ruhetag in Erwägung gezogen werden. Klingen die Symptome nicht ab, steht auch hier der Abstieg an. Die Symptome lassen sich mit Acetylsalicilsäure und Ibuprofen bekämpfen. Medikamente in Selbstregie können aber immer auch ein Fortschreiten der Krankheit verbergen.

Bei schwerer Höhenkrankheit oder dem Verdacht auf ein Höhenhirnödem oder Höhenlungenödem muss Höhe abgebaut werden und der Patient muss Sauerstoff erhalten. Die medikamentöse Therapie bei der AMS und dem HACE umfasst Dexamethason gefolgt von Acetazolamin. Eine Druckkammer ist zusätzlich von Vorteil. Beim Höhenlungenödem besteht die medikamentöse Therapie aus Nifedipin. Bestehen Anzeichen einer schweren Höhenkrankheit und eines Höhenlungenödems, wird Dexamethason plus Nifedipin plus Acetazolamid gegeben.

Die Rettung und Versorgung von Lawinenopfern ist ein Kampf gegen die Zeit. Die Überlebenschancen für Verschüttete sind am höchsten, wenn eine Kameradenbergung erfolgreich ist und das Opfer bereits innerhalb weniger Minuten ausgegraben werden kann. Lawinenhunde und Suchmannschaften werden im Rahmen eines organisierten Rettungseinsatzes nur dann erfolgreich sein und eine Lebendbergung verzeichnen können, wenn der oder die Verschüttete in locker gepackten Schnee eine Atemhöhle hat. Für die Suchmannschaften besteht aber auch ein erhebliches Eigenrisiko. Je nach Wetter, geografischer Lage und Schneemenge besteht die Gefahr einer zweiten Lawine.

Entgegen der landläufigen Meinung versterben Lawinenopfer nicht an einer Unterkühlung. Typischerweise kommt es zum Erstickungstod und/ oder zu schweren Verletzungen infolge der Wucht des Lawinenabgangs. Dies erklärt auch, warum Zeit der absolut kritische Faktor der Lawinenrettung ist. Nach der Bergung muss im Falle eines Atemstillstandes sofort mit der Beatmung begonnen werden. Patienten, die total verschüttet waren, müssen wegen eventueller Komplikationen (Lungenödem, Hypothermie, Aspiration) mindestens 24 Stunden zur Beobachtung ins Krankenhaus.

Erst bei einer längeren Verschüttungszeit und dem Vorhandensein einer ausreichenden Atemhöhle wird die Hypothermie kritisch, das heißt die Ausgrabung nach der Ortung der Opfer sollte weiterhin so schnell wie möglich erfolgen aber auch so schonend wie möglich. Die Freilegung von Gesicht und Atemwegen ist überlebensentscheidend. Chemische Hot-Packs sowie warmer und süßer Tee und ein Thermometer zur Kerntemperaturbestimmung gehören zur Rettungsausstattung. Eine sehr niedrige Körperwärme wird am exaktesten über den Ösophagus erfasst (Hypothermie III-IV). Bei der Messung per Tympanothermometer muss der äußere Gehörgang trocken sein. Die Indikation einer möglichst raschen Wiedererwärmung ist abzuwägen (s.o.). Leichtere Verletzungen gelten dabei heute nicht mehr als Kontraindikation einer Erwärmung über den kardiopulmonaren Bypass. Müssen mehrere Personen geborgen werden, hat die Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen geborgener Patienten Priorität über die Reanimation ausgegrabener Opfer ohne Vitalfunktionen.

Bei den meist eisigen Außentemperaturen sollten die Batterien nötiger Versorgungsgeräte voll geladen sein. Für Medikamente, besonders für Infusionen, empfiehlt es sich, diese zur Warmhaltung am Körper zu tragen. Metallische Geräte (z.B. ein Laryngoskop) können in der Arzttasche über Hot-Packs gewärmt werden. Auch feuchtwarmer Sauerstoff zur Erwärmung über die Luftwege ist zu bedenken.

Notfallmanagement:

• EKG-Monitoring 
• Sauerstoffgabe (evtl. feuchtwarmer Sauerstoff) 
• Isolation in Rückenlage (Aluminiumfolie, Decken, Hot Packs) 
• Wiederholte Kerntemperaturmessung 
• Feststellung eventueller Arrhythmien und ventrikulärer Fibrillationen 
• Hypothermiestadium I-IV? 
• 0,9% NaCl nur, wenn der intravenöse Zugang innerhalb weniger Minuten zu legen ist. 
• Kardioaktive Medikamente wie Adrenalin oder Vasopressin können im Rahmen von Wiederbelebungsbemühungen eingesetzt werden.