Levomethadonhydrochlorid, auch Levomethadon, L-Methadon oder R-Methadon genannt, ist der pharmakologisch wirksame Bestandteil des synthetischen Opiats Methadon und verschreibungspflichtiges Betäubungsmittel. Es wurde 1965 erstmals von Hoechst unter dem Namen L-Polamidon® als starkes Analgetikum angeboten und war eine Weiterentwicklung des Polamidon® (Methadon). 

In der Substitutionstherapie wird Levomethadon in Deutschland schon seit Beginn angewendet. Seit Februar 2001 ist es auch als L-Polamidon® Lösung zur Substitution auf dem Markt und wird in dieser Form als orales Medikament zur Opioid-Substitution verordnet. Levomethadon wird oral schnell resorbiert. Im Gegensatz zur i.v.-Gabe kommt es aber nicht zu einem plötzlichen Anfluten im Gehirn. Die analgetische und substituierende Wirkung erfolgt opiatspezifisch über die µ-Rezeptoren.

Die klinische Wirkung des Levomethadon in der Substitutionstherapie beruht auf zwei Mechanismen: Zum einen erzeugt es als synthetischer Opioidagonist morphinartige Wirkungen, die entsprechend die Entzugssymptome Opiatabhängiger unterdrücken. Zum anderen kann die dauerhafte orale Levomethadon-Einnahme, abhängig von der Dosis und der Dauer der Substitution, eine Toleranz hervorrufen, die zur Blockade der subjektiv als euphorisierend empfundenen Wirkung (sich "high" fühlen) parenteral applizierter Opiate führt.

Die Anwendungsgebiete von Levomethadon sind

• die Substitutionsbehandlung erwachsener Opiat-/Opioidabhänger im Rahmen eines integrierten Behandlungskonzeptes mit medizinischer, sozialer und psychologischer Versorgung.
• die Überbrückungssubstitution erwachsener Opiat-/Opioidabhängiger, zum Beispiel bei Krankenhausaufenthalten zur Behandlung von Zusatzerkrankungen.    

Das Medikament wird nach Vorgabe der BUB-Richtlinien von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet.

Methadon ist ein Razemat, ein Gemisch aus zwei spiegelbildlichen Molekülen, sogenannten Enantiomeren, die zu gleichen Anteilen mit je 50 Prozent vorliegen. Levomethadon ist das wirksame R(-) Enantiomer. Das S(+)Enantiomer Dextromethadon hat nur 1/50 der analgetischen Wirkung und keine substituierenden Effekte, muss aber wie das Levomethadon metabolisiert werden.
Übrigens: Alle Studien, die zur Etablierung der Substitutionstherapie in Deutschland führten, wurden mit Levomethadon durchgeführt, auch wenn es "Methadonprogramm" hieß.

Theoretisch müsste die Dosis zur Substitution beim Methadon doppelt so hoch sein, wie beim Levomethadon. Tatsächlich wird aber häufig mehr Razemat benötigt. Höhere Dosis, schwankende Wirkdauer und gelegentlich beschriebene stärkere Nebenwirkungen wie Schwitzen und Übelkeit unter dem Razemat werden auf die nicht wirksamen Bestandteile zurückgeführt. Levomethadon ermöglicht eine geringere Substanzbelastung, was gerade für Patienten wichtig ist, deren Leber durch Krankheiten wie Hepatitis oder AIDS oder durch Zusatzmedikationen stark belastet ist und auch für Schwangere.

Die Substitutionswirkung setzt ein bis zwei Stunden nach der oralen Gabe ein und hält bei Einmalgabe sechs bis acht Stunden an. Bei wiederholter Gabe ist die Wirkdauer durch das Erreichen des pharmakokinetischen Gleichgewichts 22 bis 24 Stunden. Danach muss Levomethadon nur noch einmal täglich gegeben werden. Weil die lipophile Substanz in die Muttermilch übertritt und die Plazentaschranke passiert, darf das Medikament zur Substitution bei Schwangeren oder stillenden Müttern nur unter strenger Indikationsstellung und ärztlicher Überwachung angewendet werden. Der Abbau des Medikaments erfolgt über die Leber, die Ausscheidung sowohl renal als auch biliär, fast zur Hälfte als unveränderte Substanz. Die Plasmahalbwertszeiten liegen zwischen 28 und 72 Stunden und verlängern sich mit dem Alter und bei chronischen Lebererkrankungen.

Antihypertensiva wie z.B. Reserpin, Clonidin, Urapidil und Prazosin können die Wirkung von Levomathadon verstärken. Vor allem aber kann es zu Wechselwirkungen mit Arzneimitteln kommen, die den enzymatischen Abbau von Levomethadon in der Leber beeinflussen.

Im Mittelpunkt steht hier das Cytochrom P450 System, ein System von 12 Enzymen (CYP) die das Hämprotein Cytochrom p450 enthalten. Von der Grundfunktion her sind die Isoenzyme gleich: Sie wandeln fettlöslicher Stoffe wie auch das Levomethadon zur leichteren Ausscheidung in hydrophilere um. In der Substratspezifität aber unterscheiden sich die einzelnen Enzymkomponenten erheblich. Und weil die Enzyme über eine Supergenfamilie kodiert werden und jeder Mensch potentiell eine andere Ausstattung hat, kommt es zu interindividuellen Unterschieden in Bezug auf Dauer und Intensität von Wirkung und Nebenwirkung des Levomethadon. Zum anderen kann jedes Medikamenten, das auch über CYP P 450 metabolisiert wird, den Wirkspiegel des Levomethadons beeinflussen. So erhöhen z.B. Cimetidin, Antimykotika, Antiarrhythmika und Kontrazeptiva die Plasmakonzentration des Levomethadon, da sie dessen Abbau in der Leber hemmen. Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin, Rifampicin oder Flunitrazepam dagegen fördern den enzymatischen Abbau in der Leber. Sie können den Plasmaspiegel des Levomethadon senken beziehungsweise die Wirkdauer verkürzen. Das kann eventuell Entzugserscheinungen auslösen, wie auch Pentazocin und Buprenorphin. Letzteres darf frühestens 20 Stunden nach Absetzen von L-Polamidon Lösung zur Substitution angewendet werden. 

Mit zentral dämpfenden und atemdepressiven Arzneimitteln und Substanzen kann es zur gegenseitigen Verstärkung der zentralnervösen bzw. atemdepressiven Wirkung kommen, z.B. mit starken Analgetika (auch andere Opiate), Alkohol, Phenothiazinderivaten, Benzodiazepinen, Barbituraten und anderen Schlaf- oder Narkosemitteln sowie trizyklischen Antidepressiva. Bei Medikamenten mit MAO-Hemmstoffen innerhalb der letzten 14 Tage vor einer Opioid-Applikation sind extreme depressorische als auch exzitatorische Wirkungen auf ZNS, Atmung und Kreislauf beobachtete worden. Solche Reaktionen sind auch für Levomethadon nicht auszuschließen. Bei all dem bleibt zu betonen, das Levomethadon bezüglich der Nebenwirkungen im Vergleich zum Methadon deutliche Vorteile aufweist.

Wegen des Missbrauchpotentials erfolgt die Dosierung ausschließlich durch den behandelnden Arzt oder durch den von ihm Beauftragten. Die abgemessene Menge wird dem Patienten dabei nur zum unmittelbaren Gebrauch überlassen.

Eine Ausnahme bildet die Take-Home-Verordnung, bei dem das Rezept dem Patienten mitgegeben wird und der Apotheker die gebrauchsfertige Lösung in der richtigen Tagesdosis an den Patienten abgibt. Die Take-Home-Verordnung kommt nur für stabile Patienten in Frage, die zudem keine Stoffe missbräuchlich konsumieren und die keine Stoffe einnehmen, die im Zusammenhang mit der Einnahme des Substitutionsmittels gefährden.

Die Dosis orientiert sich am Auftreten von Entzugssymptomen und muss für jeden Patienten individuell eingestellt werden. Danach ist die niedrigstmögliche Erhaltungsdosis anzustreben, die in der Regel nach ein bis sechs Tagen zu erreichen ist und die bei bis zu 60 mg Levomethadon liegen kann, in Einzelfällen noch höher. Eine Dosis von mehr als 50 bis 60 mg Levomethadon darf aber nur in begründeten Einzelfällen bei sicherem Ausschluss von Nebenkonsum eingenommen werden. Krankheit, Fieber und Stress können den Abbau der Substanz fördern und so den Substitutionsbedarf erhöhen. Eine Dosisanpassung ist dann unter Umständen vorübergehend nötig.

Zeichen einer Überdosierung sind Miosis, starke Atemdepression, Bewusstseinsstörungen bis zum Koma, starker Blutdruckabfall, Tachykardie, abgeschwächte Reflexe und Hyperthermie. Diese Wirkungen können durch den Opiatantagonisten Naloxon (Narcanti®) aufgehoben werden, der die µ-Rezeptoren mit starker Affinität bindet.

Die Verordnung von Levomethadon erfolgt nach den Bestimmungen des BtMVV auf einem Betäubungsmittelrezept unter Angabe von "S" für Substitution. Auf dem Rezept müssen ferner folgende Angaben gemacht werden:

• Name, Vorname, Anschrift und Geburtsdatum des Patienten
• Datum der Verordnung
• Genaue Bezeichnung des Betäubungsmittels, dazu Menge/Größe und Anzahl der Packungen
• Gebrauchsanweisung/gem. Schriftlicher Anweisung
• "A" für Ausnahme bezüglich der Verschreibungshöchstmenge (z.B. mehr als 1500 mg Levomethadon innerhalb von beliebigen 30 Tagen) 
• Name, Berufsbezeichnung, Anschrift und Telefonnummer des Arztes
• Handschriftliche Unterschrift des Arztes    

Detaillierte Angaben finden sich in der BtMVV.