Medicus: Herr Dr. Poehlke, wie relevant ist das Thema "Opiatabhängigkeit" für einen Hausarzt oder einen Allgemeinmediziner? Sind es nicht nur Ärzte in spezialisierten Praxen oder Zentren, die mit solchen Patienten konfrontiert werden?
Dr. Poehlke: Mit Opiatabhängigen werden alle Ärzte konfrontiert, da die Abhängigkeitsform mit geschätzten 150.000 bis 200.000 Betroffenen eine hohe Verbreitung in Deutschland hat und ein großer Anteil der Betroffenen keinen guten gesundheitlichen Status aufweist. Aus altbekannten Zusammenhängen ist zu formulieren, dass sich Arzt und Patient in diesem Bereich "aus dem Wege" gehen, allerdings ist im Bereich der Notfallmedizin oder bei Hausärzten immer mit Kontakten zu rechnen. Häufig wird der Arzt allerdings kaum bemerken, dass es sich um einen opiatabhängigen Patienten handelt.
Medicus: Gibt es keine Anzeichen, die den Arzt unmissverständlich auf eine Opiatabhängigkeit aufmerksam machen?
Dr. Poehlke: Überwiegend führen Notfälle wie Abszesse oder Infektionen zum Arzt, die als Folgeerkrankung der Opiatsucht nicht unweigerlich zu erkennen sind. Eine Zuordnung, wie sie klischeehaft immer wieder über die äußere Verfassung dieser Patienten erfolgt, ist nur bei einem Teil möglich und wenig sinnvoll. Vielfach sind es völlig unauffällig integrierte Personen aus allen Schichten. Die einschlägigen Erfahrungen weisen auf eine nahezu gleichbleibende Einsteigerquote hin, so dass insbesondere jüngere Konsumenten zu beobachten sind.
Medicus: Welche besonderen Anforderungen stellt die Behandlung Opiatabhängiger an den Arzt?
Dr. Poehlke: Offenheit ist wichtig, aber nur über eine gewisse Vertrauensbasis herstellbar. Somit sollten einzelne Kontakte genutzt werden, eine bessere Verständigung mit den Abhängigen zu bekommen. Die Begleitung Abhängiger muss immer nach den Überlegungen der Therapie chronisch Erkrankter erfolgen, d.h. rasch zu fordernde Abstinenz oder Änderungen des Verhaltens sind kaum umsetzbar. Die Behandlung erfordert Konstanz, auch auf Seiten des Arztes(!), Geduld und klare Absprachen.
Medicus: Wie ist das Vorgehen, vom ersten Kontakt bis zur Therapieeinleitung? Gibt es besondere Punkte zu beachten?
Dr. Poehlke: Bei den ersten Kontakten steht die Planung weiterer Schritte im Mittelpunkt und die gegenseitige Verständigung. Vielfach wird durch den Drogenabhängigen nur unmittelbare medizinische Hilfe ohne weitergehende Schritte erbeten. Hier kann der Hinweis auf weitere Kontakte hilfreich sein, um kommende therapeutische Schritte einleiten zu können. Eine Meldung an KV oder Substitutionsregister muss nicht erfolgen, sofern noch keine Substitution eingeleitet wird! Da allgemeinmedizinisch ausgerichtete Abteilungen mit der Behandlung solcher Patienten überwiegend überfordert sind, ist für diese eine Einweisung in spezialisierte Kliniken zu überlegen. Selbstverständlich erfordern körperliche akute Erkrankungen die stationäre Behandlung in dafür vorgesehenen Einrichtungen mit konsiliarischer Begleitung durch erfahrene Suchtmediziner. Hier bin ich angesichts derzeitiger Verhältnisse ein wenig idealisierend.
Medicus: Kann ein Opiatabhängiger auch gegen seinen Willen therapiert werden?
Dr. Poehlke: Er kann aufgrund von eigengefährdenden oder fremdgefährdenden Handlungen oder Mitteilungen gegen seinen Willen
akut therapiert werden – ansonsten macht ein solches Vorgehen aber kaum Sinn. Eine ambulante Behandlung mit Hilfe einer Substitution dagegen ist möglich und auch sinnvoll, wie eine enorme Menge an Untersuchungen der letzten 40 Jahre zeigen konnte.
Medicus: Werden für die Durchführung der Substitutionstherapie spezielle Qualifikationen vom Arzt gefordert?
Dr. Poehlke: Seit Juli 2002 ist laut Betäubungsmittel-Verschreibungs-Verordnung und nach den Richtlinien der Bundesärztekammer der Nachweis der "Fachkunde in der Suchtbehandlung" Grundlage für die Substitutionstherapie, d.h. Ärzte dürfen nur dann mehr als drei Patienten entsprechend behandeln, wenn sie über eine Anerkennung der Fachkunde oder über eine entsprechende Weiterbildung verfügen. Diese Fachkunde zur "Suchtmedizinischen Grundversorgung" wird in einem etwa 50-stündigem Kurs bei den Landesärztekammern angeboten. Ansonsten reichen in Deutschland – leider – die üblichen Voraussetzungen des ärztlichen Berufes. Zum Vergleich: Psychologen müssen für diese Qualifikationen etwa 600 Stunden Fortbildung absolvieren.
Medicus: Gibt es zentrale Stellen, die Auskünfte über gute Kliniken oder Zentren für die interdisziplinäre Betreuung der Patienten während der Substitution geben?
Dr. Poehlke: Unter psychosozialen Aspekten ist es zu bevorzugen, den Patienten in der Region zu behandeln. Deshalb ist es sinnvoll Informationen über
Kliniken usw. bei Suchtberatungsstellen in der Nähe zu erfragt. Die kennen sich mit den regionalen Gegebenheiten am besten aus.
Medicus: Wie bewerten sie die Substitutionstherapie aus der Praxis heraus?
Dr. Poehlke: Die Therapie ist für alle geeignet, die keine unmittelbare Opiatentgiftung bevorzugen, und das sind die allermeisten. Innerhalb der Substitution sind dann die anderen Konzepte schrittweise umsetzbar, dazu gehören die Distanzierung von Drogenkonsum, die Entkriminalisierung und die soziale Reintegration. Das kann sehr lange dauern. Aber Erfolg bedeutet bei einer lebensbedrohlichen Erkrankung zunächst ganz banal "Überleben".
Medicus: Welche Vorteile hat L-Polamidon Lösung zur Substitution gegenüber anderen Medikamenten zur Substitution?
Dr. Poehlke: L-Polamidon wartet ganz offenbar mit weniger Nebenwirkungen auf, als etwa Methadon. Der klinische Eindruck weist einen solchen Effekt auf, der noch durch Studien, die derzeit laufen, bestätigt werden muss. Die Patienten berichten über weniger Übelkeit, weniger Schwitzen, längere Wirksamkeit des L-Polamidon gegenüber Methadon. Da L-Polamidon nur in Deutschland verfügbar ist, kann momentan nicht auf internationale Studien oder Erfahrungen zurückgegriffen werden. Derzeit bemühen sich aber zwei klinische Studien um die Herausarbeitung der Vorteile einer L-Polamidon Medikation gegenüber der üblichen Behandlung mit Methadon.
Die Opioid-Substitutionstherapie erfolgt bei all dem generell durch eine orale Medikation. Dabei fällt das plötzliche Anfluten der Substanz im Gehirn weg. Somit ist gewährleistet, dass übliche, von Abhängigen gesuchte "Erfahrungen" des raschen und damit unmittelbar rauschhaften Erlebens wegfallen.
Medicus: Wie empfinden sie als behandelnder Arzt die aktuelle Reglementierung zur Substitutionstherapie?
Dr. Poehlke: Die Reglementierung spiegelt noch immer die mangelnde Etablierung dieser Therapie wider. Mit einem kaum zu bewältigenden Aufwand wird eine enorme bürokratische Hemmschwelle für die ausführenden Ärzte aufgebaut, ohne das der therapeutische Nutzen einer solchen Vorgehensweise klar wird. Die Notwendigkeit, sich mit einer Vielzahl von Instanzen, etwa Kommissionen der KVen, den Aufsichtsbehörden, wie etwa Amtsapothekern, Krankenkassen oder auch Staatsanwaltschaften auseinandersetzen zu müssen, schreckt nicht wenige Ärzte von dieser Behandlung ab. Ein übriges tut der kostenintensive Erwerb der Fachkunde und die notwendige Interaktion mit nichtärztlichen Bereichen, etwa Drogenberatungsstellen.Gerade die je nach Gebieten der einzelnen KVen und Länderbereiche unterschiedlich gehandhabten "Überprüfungen" der Therapie nach letztlich nicht einheitlich definierten Qualitätsmerkmalen bereiten Schwierigkeiten und erhöhen den Aufwand an Dokumentation und Zeit pro Patient.
Um keine falschen Akzente setzen zu wollen: Die Einführung von Richtlinien durch die Bundesärztekammer war unbedingt sinnvoll und hat bereits zu einer Etablierung besserer Behandlungsgrundlagen der bisher durchaus unterschiedlich interpretierten Substitutionstherapien geführt. Dennoch ist gerade mit Blick auf die nicht geklärte Situation des mangelnden Datenschutzes für substituierte Patienten noch eine Änderung der derzeitigen Verfahrensweisen der Qualitätssicherung zu fordern.
Medicus: Vielen Dank Herr Dr. Poehlke!
