Patientinnen mit unklaren chronischen Schmerzen im kleinen Becken erfreuen sich nicht eben besonderer Beliebtheit bei den Gynäkologen. Aber auch die betroffenen Frauen tun sich schwer mit den behandelnden Ärzten. Häufig ist beiden gemeinsam die verzweifelte Suche nach einem organischen Substrat der Schmerzen.

Mit solchen Anmerkungen präsentiert Prof. Dr. med. Dietmar Richter das Kapitel „Unterbauchschmerz“ im Lehrbuch „Psychosomatische Geburtshilfe und Gynäkologie. Und er führt weiter aus:

„Wo sich nichts findet, wird ein variantenreicher Circulus vitiosus gestartet mit Verordnung von Analgetika, Spasmolytika, Antibiotika, mit wiederholten Laparoskopien und auch Laparotomien bis zur Hysterektomie, einschließlich Entfernung der Adnexe. Und früher oder später kommen die Schmerzen wieder. Diesem im Einvernehmen zwischen Arzt und Patientin vollzogenen frustranen ‚Organisieren’ steht ein verfehltes frühzeitiges ‚Psychologisieren’ mancher Ärzte gegenüber, wobei zugrunde liegende organische Ursachen der Schmerzen übersehen werden können.“

Damit ist bereits viel ausgesagt über die „Sphinx der Gynäkologen“. Dieses Prädikat hat die Tübinger Gynäkologin Dr. med. Evelyn Loeser der Entität „chronische Unterbauchschmerzen“ in einem Fortbildungsbeitrag in „gynäkologie und geburtshilfe“ (2002) verliehen. Nach der AWMF-Leitlinie zum „Chronischen Unterbauchschmerz der Frau“, formuliert 1998 vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe (DGPfG) und zuletzt aktualisiert im November 2004, gilt die Definition:

• Andauernder, schwerer und quälender Schmerz im Unterbauch, der länger als ein halbes Jahr besteht und der durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht vollständig erklärt werden kann.
• Er tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Problemen auf, die als entscheidende ursächliche Einflüsse gelten sollten.
• Der chronische Unterbauchschmerz stellt eine Unterform der chronischen Schmerzsyndrome allgemeiner Art dar. 

Bei 10 bis 15% aller Patientinnen, die einen Gynäkologen konsultieren, sind chronische Unterbauchschmerzen beteiligt, die organisch und/oder psychisch bedingt sein können. Von einem chronischen Unterbauchschmerz als Somatisierungssyndrom wird dann gesprochen, wenn die Schmerzen länger als sechs Monate intermittierend auftreten, nicht zyklusabhängig sind, laparoskopisch kein pathomorphologisches Korrelat nachweisbar ist und eine Überlagerung mit vegetativen Symptomen wie Kopfschmerzen, hypotonen Kreislaufbeschwerden oder Magenfunktionsstörungen besteht. 

In der englischsprachigen Literatur ist der Ausdruck „Chronic Pelvic Pain Syndrome“ (CPPS) gebräuchlich. Für den deutschen Sprachgebrauch hat D. Richter für das Krankheitsbild, das in der Literatur bisher unter ca. 150 verschiedenen Synonymen aufgetreten ist, die Bezeichnung „Pelvipathie-Syndrom“ vorgeschlagen.

Als klinisch bedeutsames Krankheitsbild führen chronische Unterbauchschmerzen nach mannigfachen diagnostischen und therapeutischen Bemühungen zu langjährigen Verläufen und häufigen Operationen, die nicht immer indiziert sind. Etwa 20% aller von Gynäkologen durchgeführten Laparoskopien werden zur Abklärung chronischer Unterbauchschmerzen unternommen, 12% der Hysterektomien als ultima ratio bei sonst unerklärlichen Schmerzen im kleinen Becken durchgeführt.

Der diagnostizierende Gynäkologe geht traditionell wie auch die Patientin von organbezogenen Ursachen der Schmerzen aus und untersucht auf das Vorliegen einer Endometriose, von Adhäsionen, Myomen und Zysten. Bei ungefähr 70% der Patientinnen kann jedoch keine eindeutige Ursache festgestellt werden. Oft ist kein Zusammenhang zwischen Schwere des Befundes und Schwere der Symptomatik festzustellen.

Die jatrogene Fixierung auf rein organische Krankheitsursachen kann fatale Folgen haben:

• Eine rein medikamentöse Behandlung führt meist nicht zu einem dauerhaften Erfolg.
• Mehrfach durchgeführte Operationen bringen auch keine langfristige Besserung
• Zu warnen ist vor voreilig, teilweise auf Wunsch der Patientin, durchgeführten nicht-indizierten Hysterektomien. 

Eine organzentrierte Abklärung ist jedoch im Sinne von Ausschlussdiagnosen unumgänglich. Nach Durchführung einer Laparoskopie ohne Organbefund sind auch bei Unterbauchschmerzen psychosozialer Genese zumindest zeitweilige Besserungen beobachtet worden. 

Psychogene Einflüsse auf das Pelvipathie-Syndrom sind vielfältiger Natur. Genannt werden:

• Sexuelle Missbrauchserfahrungen in der Kindheit
• Gewalt in einer Partnerbeziehung
• Larvierte Beziehungsstörungen
• Angst vor Überforderung im Alltag
• Angst vor dem Verlust wichtiger Bezugspersonen
• Verdeckter Kinderwunsch
• Larvierte Depression 

Richter sieht in dem Pelvipathie-Syndrom den unbewussten Protest einer tief enttäuschten Frau. Da die Patientinnen fast immer auf organbezogenen Ursachen ihrer Schmerzen bestehen, sollten seitens des Arztes psychische Zusammenhänge nur schrittweise und individuell erwähnt werden. Die ärztliche Gesprächsführung sollte dabei den Kriterien der psychosomatischen Grundversorgung folgen. 

Für eine erfolgreiche Diagnostik und Therapie wird ein multidisziplinäres Konzept vorgeschlagen: Zusammenarbeit von Gynäkologen, Hausärzten, Psychotherapeuten, Schmerzspezialisten, Orthopäden und Physiotherapeuten. Ein solcher komplexer Ansatz ist zwar aufwendig, aber am ehesten Erfolg versprechend. Bewährt haben sich unter anderem verhaltenstherapeutische Ansätze im Rahmen einer psychosomatisch orientierten Gruppentherapie. 

Aufgrund der Prävalenz des Krankheitsbildes und der für Diagnostik und Therapie aufgewandten hohen Kosten wird seit Jahren die Durchführung randomisierter kontrollierter Studien gefordert, die jedoch auf erhebliche Schwierigkeiten stoßen.

Weiterführende Links:
http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/016-001.htm
http://www.medinfo.de/index.asp?r=153&thema=Chronischer+Unterbauchschmerz

Weiterführende Literatur:
Dietmar Richter: Unterbauchschmerz. In: Stauber M, Kentenich H, Richter D (Hrsg.): Psychosomatische Geburtshilfe und Gynäkologie. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. ISBN 3-540-65338-4