Während Ecstasy-Konsumenten den ultimativen Partyrausch erleben, beschreiben Notärzte ihre Patienten als "ausgetrocknet" und bewusstlos, mit Körpertemperaturen von 43° C und Pulsfrequenzen von 180. Angesichts der vielen Ecstasy-Konsumenten und der häufigen, regelmäßigen und in vielen Fällen hochdosierten Einnahme, ist die Zahl der bekannt gewordenen Fälle mit akuten Komplikationen, die zur Klinikeinweisung geführt haben, sehr gering. Auffällig ist jedoch, dass diese Fälle keinesfalls überhöhte Wirkstoffkonzentrationen aufwiesen, so dass auch tödliche Komplikationen durchaus bei normaler psychostimulatorischer Dosierung (100-150mg) eintreten können.

Die vielschichtigen Wirkungsweisen des Ecstasy als Amphetamin und als Halluzinogen rufen verschiedene Zustandsbilder hervor, deren klinische Zuordnung zu einer akuten Ecstasy-Intoxikation differenzialdiagnostisch nicht einfach ist. Zudem gibt es keine Statistiken zur Häufigkeit einzelner Komplikationen. Die Kenntnisse beziehen sich noch immer überwiegend auf Einzelfalldokumentationen. Das Spektrum der Notfälle reicht dabei von kurzfristigen Tachykardien bis zum Multiorganversagen mit letalem Ausgang, wobei die Hyperthermie und der zerebrale Krampfanfall die häufigsten sind.

Durch Ecstasy können in seltenen Fällen Paranoia, Angst, Panik, Konzentrationsstörungen, akute depressive Episoden, exogene psychotische Reaktionen, Suizidimpulse, Flash-back-Erlebnisse und manifeste Zustände ausgelöst werden. Im Vordergrund steht dabei ein psychotiformes und paranoides Syndrom mit Suizidneigung im Sinne einer akuten exogenen Psychose mit hoher Ähnlichkeit zur Amphetaminpsychose. Die Symptome können bei Personen mit anamnestischer Vorbelastung schon nach einmaligem Gebrauch auftreten, eher aber bei Dauerkonsum. Oft werden die Betroffenen erst nach Tagen auf Drängen besorgter Eltern und Lehrer vorstellig.

Unter einem "Flash-back" versteht man das erneute Auftreten der Rauschsymptome, lange nach der Substanzzufuhr. Die Ursache ist ungeklärt. Eventuell wird der Zustand durch externe Trigger hervorgerufen, bedingt durch die Freisetzung psychotroper Substanzen aus dem Fettgewebe.

Die Aufgabe des Notarztes bei psychiatrischen Akutkomplikationen ist, neben der Erfassung und Sicherung der Vitalparameter, zunächst vor allem die Suizid- und Fremdgefährdung abzuklären. Der Schutz des Patienten und der Umgebung muss im Einzelfall forensisch sichergestellt werden.

Zum Teil ist es sinnvoll, das soziale Umfeld in die notfallmedizinische Erstversorung vor Ort mit einzubeziehen, zumindest um Kombinationsintoxikationen abzuklären und für das Handling des Patienten bis zur fachärztlichen Übernahme. Ruhige Atmosphäre und beruhigende Worte sind oft die beste psychiatrische Akutintervention. Des weiteren gilt es, komorbide Störungen zu erfassen und Ängste und Paranoia symptombezogen zu behandeln. Als Medikamente kommen kurz wirksame und gut steuerbare Psychopharmaka in Frage, wobei das – wenn eben möglich – dem Facharzt überlassen werden sollte. Die Gefahr von Wechselwirkungen mit Substanzen der Mischintoxikation und mit Abbauprodukten des komplexen Methamphetamin-Metabolismus sind groß. Besonders ist auch an atemdepressive Opiate und Alkohol zu denken. Der Notarzt organisiert abschließend die Übernahme durch die Klinikärzte und leitet den Patienten in eine langfristige psychosoziale Behandlung und Betreuung über.

Die Kombination der Intoxikation mit Amphetaminen oder mit halluzinogenen Pilz-, Pflanzenstoffen oder mit LSD, kann das klinische Bild dominieren, ist für die Akutbehandlung aber meistens von untergeordneter Bedeutung, sofern eine lückenlose klinische Beobachtung des Patienten gewährleistet ist. Weil die Wahrnehmung von Hunger und Durst und die Thermoregulation unter Ecstasy eingeschränkt ist, besteht bei den Jugendlichen allerdings parallel die Gefahr einer "ungeplanten" Alkoholintoxikation, besonders bei Frauen, wegen der geringen Alkoholtoleranz. Das Bild des Alkoholdelirs oder der Alkoholvergiftung kann schnell die Ecstasy-Intoxikation kaschieren.

(Zusätzliche Informationen zum Umgang mit psychiatrischen Notfällen enthält der Medicus-Beitrag "Psychiatrische Notfälle".)

Die häufigste neurologische Komplikation ist der zerebrale Krampfanfall, der auch Initialsymptom einer Hyperthermie sein kann. Weitaus seltener sind Hirninfarkte, Hirnblutungen, die zerebrale Sinusvenenthrombose, Hirnödem oder Lagophthalmus. Wobei die Ursache für Lagophthalmus völlig unklar ist. Auch bei den neurologischen Komplikationen scheint eher die individuelle Vulnerabilität als die Ecstasy-Dosis eine Rolle zu spielen.

Zerebraler Krampfanfall
Ecstasy scheint wie andere Drogen und Alkohol die Krampfschwelle zu senken. Möglicher Mechanismus ist die Wirkung von MDMA auf den Hippokampus. Gleichzeitig ist die körperliche Leistungsfähigkeit und Ecstasy, wie unter Amphetaminen, zum Teil weit über die physiologischen Erschöpfungsgrenzen hinaus erhöht. Bei Überdosierung treten zerebrale Krampfanfälle auf, meistens in der Frühphase des akuten Rausches.

Hirninfarkt
Zerebrale Vaskulitiden nach Amphetaminen sind bekannt. Als Auslöser werden sowohl entzündliche ZNS-Prozesse diskutiert, als auch die thrombogene Wirkung von Amphetaminen oder thrombotische Gefäßverschlüsse bei Hyperthermie. Ferner gilt Serotonin als potenter Vasokonstriktor mit Wirkung auf die großen und mittleren Hirnarterien.

Sinusvenenthrombose
Bei einer 22jährigen Frau führte der Flüssigkeitsverlust durch stundenlange körperliche Anstrengung in warmer Umgebung ohne zu trinken unter Ecstasy zu einer Sinusvenenthrombose. Ursache war wahrscheinlich eine Kombination aus mangelnder Flüssigkeitszufuhr und thrombogenen Effekten der Amphetaminderivate.

Intrazerebrale Blutungen
Sie sind ohne und mit Nachweis einer Blutungsquelle – Aneurysma oder Angiom – beschrieben worden. Als Ursuche ist die akute blutdrucksteigende Wirkung von Ecstasy anzunehmen. Auch unter Hyperthermie können Hirnblutungen auftreten.

Hirnödem
Nach Ecstasy-Konsum treten akute Hyponatriämien auf. Sie können zu Koma, katatonem Stupor, Mutismus, Desorientierung und dystonen Bewegungsstörungen führen. Ursache ist neben dem Elektrolytverlust, die Dehydratation durch das Schwitzen, Überhitzung, Diarrhoe oder Erbrechen in vielen Fällen ein Syndrom inadäquater ADH-Synthese. Ein weiterer Mechanismus kann die exzessive Aufnahme hypotoner Flüssigkeiten sein. Fachleute warnen daher vor dem übermäßigem Genuss von Wasser ohne Elektrolytzusätze. Exzessive Flüssigkeitsaufnahme und Hyponatriämie können ein lebensbedrohliches Hirnödem auslösen.

Das Spektrum somatischer Notfälle umfasst die Hyperthermie, die lebensbedrohlich werden kann, Gerinnungsstörungen mit thrombotisch und/oder hämorrhagischen Komplikationen verschiedener Organe, Rhabdomyolyse, Leberschäden bis hin zum Leberversagen, Nierenversagen, Herztod, Hypertonie, Störungen im Wasser- und Elektrolythaushalt und die Entwicklung einer aplastischen Anämie. 
Während Symptome wie die Tachykardie oder Hyperthermie durch die pharmakologischen Effekte der Droge zu erklären sind, beruht die bei Notfällen oft zu beobachtende Exsikkose auf den Begleitumständen, auf überhitzten Räumen und körperliche Überanstrengung bei zu geringer Flüssigkeitszufuhr.

Die pharmakologische Wirkung von Ecstasy auf Neurotransmitter ist wesentlich besser bekannt, als die Effekte der Droge und ihrer Metaboliten auf das Organsystem. MDMA besitz durch seine Strukturähnlichkeit mit Serotonin und den Katecholaminen Effekte auf die Signaltransduktionswege dieser beiden Substanzen, vermag jedoch auch mit Rezeptorsystemen für nicht-serotoninerge Substanzen zu interagieren, z. B. für Histamin oder Dopamin. Bezieht man direkt toxische Wirkungen der Amphetaminderivate mit ein, überrascht es nicht, dass Ecstasy so vielfältige Wirkungen auf das Organsystem hat. Neben dem ZNS sind auch das Herz- und Gefäßsystem betroffen, der Gastrointestinaltrakt, die Nieren, das Gerinnungssystem, periphere Blutzellen und das hämatopoetische System. Ihnen ist gemeinsam, dass sie durch Rezeptoren für Serotonin, Katecholamine, Histamin und muskarinartige Liganden reguliert werden.

Hyperthermie
Die Hyperthermie wird wahrscheinlich über eine toxische Wirkung des Serotonins auf das Thermoregulationssystem vermittelt. Der Prozess wird gefördert durch hohe Umgebungstemperaturen, hohe Luftfeuchtigkeit und körperliche Belastung verbunden mit hohem Flüssigkeitsverlust durch starkes Schwitzen, ohne zu trinken. Die klassische Raver-Party-Situation. Differentialdiagnostisch sollte auch an das maligne neuroleptische Syndrom oder an einen Hitzschlag gedacht werden. Hyperthermien können ferner durch Anästhetika entstehen, durch Salizylate, sonstige Amphitaminderivate, Kokain oder Überdosierungen von Anticholinergika sowie auch im Rahmen schwerer Infektionen und Hirninfarkte auftreten. Initialsymptom kann ein generalisierter epileptischer Anfall sein, die Patienten können delirant und unruhig wirken, Halluzinationen aufweisen oder eine Bewusstseinstörung bis zum Koma entwickeln. Ferner treten neben der Hyperthermie Tremor, Mydriasis, Schweißneigung, arterielle Hypertension, Tachykardie, Muskelkrämpfe oder Muskelrigidität auf. Schwerste Komplikationen, wie disseminierte intravasale Gerinnung, ausgeprägte Hyperkaliämie, schwere Rhabdomyolyse oder Oligurie bis zum akuten Nierenversagen können sich innerhalb weniger Stunden entwickeln und zum Tode führen. 

Myopathien
Im Rahmen einer Hyperthermie kann sich eine metabolische Myopathie entwickeln. Der Anstieg der myoplasmatischen Kalziumkonzentration führt zur Muskelrigidität, Zerreißen des Sarkolemms mit Hyperkaliämie und Myoglobinämie, und dadurch zu einem Hypermetabolismus mit Fieber, Hypoxie und metabolischer Azidose. Es kann sich ein Kompartmentsyndrom entwickeln, welches zu einem nekrotischen Muskelumbau und zu dauerhaften Paresen führen kann.

Rhabdomyolyse
Die Rhabdomyolyse kann generell nach akut toxischen, infektiösen, metabolischen oder traumatischen Muskeldestruktionen auftreten. Die resultierende Myoglobinurie wird für die Entwicklung der Niereninsuffizienz unter Ecstasy verantwortlich gemacht. Das Myoglobin wird aus den Muskelzellen freigesetzt, gelangt in die Zirkulation und wird glomärulär filtriert. Unter der verminderten glomärulären Filtrationsrate bilden die Myoglobinmoleküle Komplexe und und verschließen die Tubuli bis zur Niereninsuffizienz.

Gerinnungstörungen
Die dissiminierte intravasale Gerinnung (DIG) tritt in den meisten Fällen im Zusammenhang mit einer Hyperthermie auf, was einen folgenschweren Verlauf wahrscheinlich macht. Während unter physiologischen Bedingungen die Thrombinformation mit einer adäquaten Aktivierung der Gerinnungsinhibition bzw. der Fibrinolyse einhergeht, gerät dieses Gleichgewicht bei der DIG außer Kontrolle. Die Folgen sind Mikrothromben, mikro- und makrovaskuläre Perfusionsstörungen und schließlich auch Verschlüsse, die sich an inneren Organen oder auch Extremitäten manifestieren.

Hepatopathien
Die meisten Hepatopathien unter Ecstasy verlaufen subakut, mit wenig spezifischen Beschwerden, aber klaren Veränderungen der Laborparameter, mit Hyperbilirubinämie und erhöhter Transaminase. Es wurden jedoch auch fulminante Verläufe des Leberversagens berichtet.

Nephropathien
Renale Funktionsstörungen treten nach Ecstasy-Einnahme typischerweise in Zusammenhang mit einer Hyperthermie oder einer DIG auf. Als Ursache werden sowohl direkt toxische Effekte der Droge diskutiert, als auch die Hepatopathie als Folge einer DIG, einer Rhabdomyolyse oder eines Abfalls des arteriellen Systemdrucks, z. B. bei primär kardialen Komplikationen. Auch die Hyperthermie mit konsekutiver Exsikkose beeinflusst renale Komplikationen natürlich ungünstig.

Kardiale Komplikationen
Die Symptome reichen von als unangenehm empfundenem "Herzklopfen" und leichteren Tachykardien bis hin zu tödlichen Herzrhythmusstörungen im Sinne des plötzlichen Herztodes. Die Effekte werden den sympathomimetischen Eigenschaften des Ecstasy zugeschrieben. Man geht davon aus, dass bei – nicht immer bekannten – kardialen Prädispositionen Ecstasy tödliche Herzrhythmusstörungen auslösen kann.

Kreislauferkrankungen
Kreislaufeffekte sind in erster Linie Ausdruck der sympathomimetischen Wirkung der Droge. Am häufigsten ist die Hypertonie. Inwiefern Symptome wie Schwindel oder Erbrechen direkt auf die toxischen Effekte der Droge zurückzuführen sind, oder ob sie auf einer Kreislaufdysregulation beruhen, kann nicht gesagt werden. Solche Kreislaufdysregulationen können auch in Form einer arteriellen Hypotension auftreten, als Folge einer Herzrhythmusstörung, einer meist erheblichen Exsikkose oder bereits eingetretenen anderen Komplikation.

Patienten mit Hyperthermie sollten gekühlt und mit Dantrolen behandelt werden (empfohlene Dosis: 1mg/kg KG, Wiederholungen bis zu 10mg/kg KG möglich). Zur Kühlung eigenen sich Eiswasserlösungen und/oder gekühlte Elektrolytinfusionen. Unter Umständen auch Eiswasserspülungen (Magen, Rektum, Blase). Krampfanfälle oder Epileptische Anfälle bei Hyperthermie sollten akut mit Benzodiazepinen therapiert werden und eine rasche Aufsättigung mit Phenytoin i.v. unter EKG-Monitoring nach sich ziehen. Neuroleptika sind wegen der Senkung der Krampfschwelle ungeeignet.

Die Sicherung der Vitalparameter und die Behandlung der internistischen Ursachen, der Ausgleich des Flüssigkeitsdefizites und der Elektrolytstörung, der Hypertonie und Herzrhythmusstörungen, ist die Basis der Therapie. Anfälle aufgrund von Elektrolytstörungen, z.B. Hyponatriämie oder Hypoglykämie, lassen sich mit dem Ausgleich der Grundstörung behandeln. Wie bei den sogenannten Okkasionsanfällen ist in der Regel keine spezielle antikonvulsive Therapie dazu nötig. Zu beachten ist jedoch, dass insbesondere Natrium wegen der Gefahr der Entwicklung einer pontinen Myelinolyse bei zurückhaltender Flüssigkeitszufuhr nur sehr langsam substituiert werden sollte.