Das größte Problem ist nicht selten die eigentliche Rettung der Opfer. Gerade bei Ertrinkungsunfällen nach Eiseinbruch auf zugefrorenen Gewässern oder bei Unfällen in reißenden Flüssen, steht zunächst auch der Eigenschutz des Helfers im Vordergrund. Oft muss die technische Rettung über geeignetes Gerät (Kran, Boot) von der DLRG, von der Wasserwacht oder von der Wasserpolizei erfolgen. Rettungshubschraubern kommt nicht nur für den späteren Transport des Patienten, sondern auch für den schnellen Transport von Tauchern zum Unglücksort und für die Suche nach dem Ertrinkungsopfer eine zentrale Rolle zu. Dabei sollte zugunsten einer schnellen Rettung an einen geeigneten Versorgungsplatz, zum Beispiel am Ufer, auf die in der Regel wenig suffizient durchführbare Basisreanimation im Wasser verzichtet werden. Auch auf mögliche Begleitverletzungen ist bei der Rettung schon zu achten.

Generell muss jeder „Beinahe-Ertrunkene“ sofort nach der Erstversorgung zur Beobachtung in die Klinik. Komplikationen durch das „Sekundäre-Ertrinken“, mit Ausbildung eines Lungenödems, können erst Stunden bis Tage später auftreten, auch bei primär asymptomatischen Patienten.

Die erste klinische Beurteilung läuft parallel zu den therapeutischen Erstmaßnahmen. Neben der Erfassung der Vitalfunktionen und dem Ausschluss möglicher Begleitverletzungen erfolgen die orientierende neurologische Untersuchung und die Dokumentation des Glasgow-Coma-Scales (GCS). Maßnahmen höchster Priorität sind die Behandlung der Hypoxämie und der Hypothermie. Ohne die Sicherung der Vitalfunktionen zu verzögern, sollte daher schnell die Temperatur gemessen werden.

Die Körpertemperatur aber ist oft schwierig zu beurteilen. Oft bestehen erhebliche Unterschiede zwischen der Körperkern- und der Hauttemperatur. Empfehlenswert ist deshalb die Temperaturmessung mittels Tympanonthermometer.

Die Versorgung der aufgetretenen Hypoxämie hat bei der notfallmedizinischen Versorgung absolute Priorität. Das gelingt durch das Freimachen der Atemwege und durch die frühzeitige und hochkonzentrierte (100%) Gabe von Sauerstoff. Bei bewusstlosen oder schwer ateminsuffizienten Patienten muss eine assistierte oder kontrollierte Beatmung frühestmöglich begonnen werden.

Die Beatmung kann aufgrund einer relevant gestörten pulmonalen Compliance deutlich erschwert sein. Auch deshalb ist die endotracheale Intubation anzustreben. Erst damit wird eine kontrollierte Beatmung mit PEEP (Positiv End Expiratory Pressure), mit einem endexpiratorischen Druck von mindestens 5 cm H²O, möglich. Mit der PEEP-Beatmung werden die Alveolen offen gehalten, es kommt zu einer Verbesserung der Lungencompliance sowie zu einer Reduktion der aufgetretenen pulmonalen Shunts durch Eröffnung von Atelektasen.

Auch zur definitiven Atemwegssicherung muss die endotracheale Intubation als Standardverfahren gefordert werden, da unter Masken- bzw. Mund-zu-Mund-Beatmung 68 Prozent und unter Herzdruckmassage 86 Prozent der Patienten nach Beinahe-Ertrinken erbrechen bzw. regurgitieren. Insbesondere bei Kindern kann der durch Wasserschlucken prall gefüllte Magen über einen Zwergfellhochstand die Beatmung dennoch erschweren. Hier kann noch die Einlage einer Magensonde bedacht werden.

Bei Herz-Kreislauf-Stillstand nach Ertrinkungsunfällen gelten die aktuellen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation (z.B. American Heart Association, European Resuscitation Council). Bei schwerer Hypothermie kann aufgrund einer extremen Bradykardie, einer Vasokonstriktion und Hypovolämie die Prüfung des Karotispulses erschwert sein. Einige Autoren fordern daher vor Aufnahme der Herzdruckmassage eine Pulskontrolle über bis zu einer Minute. Der Zeitverlust dadurch kann jedoch kritisch werden.

Das Monitoring umfasst ansonsten das EKG (bei starker Auskühlung sind Nadelelektronen von Vorteil) und die Pulsoximetrie, um kardiale Symptome zu erkennen und um über die Sauerstoffsättigung informiert zu sein. Ferner sollte alles zur Defibrillation vorbereitet sein. Bei nasser Körperoberfläche und relativ hohem transthorakalem Widerstand kann die Energie epikutan fortgeleitet werden und erreicht das Myokard nur teilweise. Der Erfolg einer Defibrillation bei einer Körpertemperatur unter 28° C erscheint fraglich. Sind drei Ansätze hier nicht erfolgreich, sollte mit der Defibrillation bis zu einer Erwärmung über 29° C gewartet werden. Die übrigen Reanimationsmaßnahmen sind konsequent, bis zur Wiedererwärmung des Patienten, durchzuführen.

Obwohl die Hypothermie vorteilhafte Auswirkungen auf die Anoxietoleranz von Gehirn und Myokard haben kann, besteht nach der Rettung doch die Gefahr, dass die Körpertemperatur weiter abfällt, was die Gefahr des Kammerflimmerns mit sich zieht. Die Mortalität steigt um 4 Prozent pro verlorenem Grad Körpertemperatur. Die Wärmeerhaltung ist deshalb ebenfalls vorrangig im Notfallmanagement. Dazu sollte die nasse Kleidung entfernt und der Patient in Decken gehüllt werden. Zur Behandlung ist dann ein möglichst warmer und windgeschützter Versorgungsplatz zu wählen. Bei hypothermen (>30° C) aber stabilen Patienten ist eine langsame, passive externe Erwärmung präklinisch im aufgeheizten Transportmittel und unter Einsatz von metallbeschichteten Rettungsfolien indiziert. Die eigene Wärmeproduktion reicht zur Wiederherstellung der Temperatur. Diese steigt dann um etwa 0,4° C pro Stunde.

Die aktive externe Wiedererwärmung, zum Beispiel durch Wärmedecken bzw. Warmluftgebläse oder Wärmebäder, erreicht einen Temperaturanstieg von 0,5 bis 1,0 Grad pro Stunde. Sie ist jedoch, ebenso wie die Bewegung des Patienten oder eine extreme Lagerung, nicht unkritisch. Die Wärmeapplikation auf der Haut induziert eine periphere Vasodilatation mit Abfall des Systemgefäßwiderstandes und des arteriellen Blutdrucks. Die Reperfusion zuvor minderdurchbluteter Areale mit Einschwemmung kühleren Blutes und saurer Stoffwechselmetabolite kann einen „Afterdrop“ auslösen. Dabei kommt es zur Vermischung von kaltem Schalen- mit dem wärmeren Kernblut, was zu einem plötzlichen Abfall der Körperkerntemperatur um mehrere Grad führen kann (Vorsicht Kammerflimmern!). Neben der Gefahr von Arrhythmien kann eine Hypovolämie demaskiert werden und sich ein Schockzustand manifestieren.

Bei instabilen Patienten mit einer Körpertemperatur unter 28° C muss die Wiedererwärmung schneller erfolgen (aktive zentrale Wiedererwärmung über Atemmaske, warme Magen-Kochsalz-Spülungen, Hämofiltration, kardiopulmonaler Bypass). Allerdings muss damit nicht präklinisch begonnen werden. Als zusätzliche Sofortmaßnahme kommt hier eher eine Entlastung des Magens durch das Absaugen der verschluckten kalten Flüssigkeit in Betracht (Magensonde).

Liegt ein Atem-Kreislauf-Stillstand vor (meistens bei einer Körpertemperatur unter 25° C), muss der Patient unter fortgesetzter Reanimation einem extrakorporalen Verfahren (kardiopulmonaler Bypass, Herz-Lungen-Maschine) zugeführt werden. In Einzelfällen konnten Patienten so noch nach über 5-stündiger prolongierter Reanimation ohne neurologische Defizite gerettet werden, besonders Kinder. Kinder kühlen im kalten Wasser durch die große Körperoberfläche schneller aus. Der große Kopf und die gut durchblutete Kopfhaut begünstigen zudem ein schnelles Runterkühlen des Gehirns. Der zerebroprotektive Effekt der Hypothermie ist bei Kindern daher größer.

Patient ansprechbar

• Transport unter Atmungs- und Kreislaufüberwachung 
• Wärmeerhaltung 
• i.v.-Zugang 
• Sauerstoffinhalation   

Patient bewusstlos

• Freimachen der Atemwege 
• Bei suffizienter Eigenatmung als Erstversorgung Seitenlage zum Aspirationsschutz, Absaugbereitschaft 
• Wenn möglich, Intubation und PEEP-Beatmung mit hoch konzentriertem Sauerstoff 
• Monitoring 
• Wärmeerhaltung   

Patient reanimationspflichtig

• sofortiger Beginn der Reanimation mit Beatmung und Thoraxkompression 
• Bei Kammerflimmern Defibrillation (bis zu drei Versuche) 
• Einmalige Gabe von Adrenalin 1 mg i.v. 
• Transport unter Reanimationsbedingungen   

Nach der oder parallel zur Stabilisierung der Vitalfunktionen ist es auch Aufgabe des Notarztes eventuelle Begleitverletzungen zu versorgen. Gerade Wirbelsäulenverletzungen sind nach Sprüngen in flache Gewässer häufig. Entsprechend muss dann ein konsequentes Traumamanagement erfolgen, z.B. mit HWS-Immobilisation und Lagerung auf einer Vakuummatratze.

 Entscheidend für den klinischen Verlauf sind die pulmonalen Komplikationen, mit Infektionen, Entzündungen und ödematösen Schwellungen bis hin zum Lungenödem. Entscheidend für die Prognose aber ist der neurologische Status zum Zeitpunkt der Klinikaufnahme.

Die Körpertemperatur zum Aufnahmezeitpunkt korreliert bei Beinahe-Ertrunkenen nicht mit der zerebralen Temperatur zum Zeitpunkt der Hypoxieentstehung und erlaubt daher keine Rückschlüsse auf einen möglichen zerebralen Schaden. Bis zu einem Drittel der zunächst erfolgreich reanimierten Patienten, die sich länger unter Wasser befanden, haben anschließend ein neurologisches Defizit.

Die Prognose wird als gut beurteilt, wenn

• zum Aufnahmezeitpunkt kein Bewusstseinsverlust vorliegt, 
• der Patient älter als drei Jahre ist, 
• der Unterwasseraufenthalt kürzer als 5 Minuten war, 
• der Spontankreislauf nach weniger als 10 Minuten Reanimation wieder hergestellt werden konnte, 
• keine Hyperkaliämie (Serum-Kalium)